Make your own free website on Tripod.com

Benzodiazepinas

Por ser las benzodiazepinas unas de las sustancias más usadas por el médico general y no psiquiatra cuando se enfrenta a tener que tratar trastornos emocionales, es necesario hacer algunas precisiones sobre el uso inadecuado de las mismas, sus ventajas e inconvenientes frente a otras sustancias alternativas.

La primera benzodiazepina (el clordiasepóxido) se descubrió a finales de 1955 por Stembach quien la sintetizó por primera vez, pero inicialmente el compuesto fue dejado de lado porque se creyó que era inerte; dos años más tarde, durante una limpieza de rutina de laboratorio, se analizaron unos cientos de miligramos de la sustancia y así se descubrió en forma inesperada sus efectos sedantes y miorelajantes, posteriormente el uso de dosis relativamente pequeñas de clordiasepóxido para domar una variedad de especies animales promovió su evaluación clínica para el alivio de la ansiedad en el hombre y de ahí en adelante su uso se extendió enormemente así como también se descubrieron varios grupos de dichas sustancias, algunas de las cuales se han ido descontinuando y han quedado otras entre nuevas y antiguas.

En razón de que son sustancias bastante efectivas en el control de la ansiedad, su uso se ha extendido enormemente y hoy son las benzodiazepinas uno de los fármacos más formulados por los médicos y más usados por los pacientes, pero también como son sustancias potencialmente adictivas (si no se usan adecuadamente), también se han convertido en uno de los fármacos de los cuales la gente (pacientes) más abusan, entendiéndose como el abuso el uso no formulado por el médico o el uso en dosis mayores y por más tiempo del que ha formulado el médico tratante. La adicción, es el principal inconveniente que tienen las benzodiazepinas, por lo cual su prescripción debe ser bastante cuidadosa especialmente por el médico general y no psiquiatra, quien por no estar familiarizados con el uso de estos medicamentos pueden inducir una adicción, lo cual le va a traer al paciente más perjuicios que beneficios; de todas maneras es necesario aclarar de antemano que las benzodiazepinas o tranquilizantes menores son una buena alternativa en el control de la ansiedad, y hoy por hoy siguen siendo insustituibles como sustancias efectivas en los trastornos de ansiedad, sólo es necesario darles un manejo adecuado.

Con mucha frecuencia se puede advertir que el médico general y no psiquiatra, aunque con muy buena intención y por la necesidad de enfrentar en su consultorio patologías de tipo psiquiátricos los cuales no son del ámbito de su competencia, hacen un uso inadecuado de las benzodiazepinas; pero antes es necesario recordar que en forma práctica las benzodiazepinas según su uso, se dividen en dos grandes grupos:

En el primer grupo hipnótico están los siguientes: Midazolam, Brotizolam, Triazolam, Flunitrazepan, Estazolam; el Zopiclone y Clonazepam).

En el segundo grupo están: Bromazepam, Diazepam, Lorarepam, el Alprazolam y el Clobazam.

El Clonazepan que está en primer grupo se utiliza también como anticonvulsivante; los del primer grupo o hipnóticos deben usarse solo con este propósito (inducir al sueño) ya que como ansiolítico o tranquilizante no es bueno y a su vez las del segundo grupo deben utilizarse solo como ansiolíticos aunque éstas sí pueden inducir el sueño con facilidad, pero no son tan específicas como las primeras para este fin.

Por otra parte en cuanto a la clasificación por vida media de eliminación las benzodiazepinas se dividen en tres grupos:

Los usos inadecuados más frecuentemente observados son:

Algunas recomendaciones que se pueden dar con base en la experiencia clínica son las siguientes:

Una nueva familia de medicamentos son los hipnóticos no benzodiazepínicos. Entre ellos se incluye zaleplón, zolpidem y zopiclona.

ANTIDEPRESIVOS

NTECEDENTES HISTÓRICOS:

A finales de la década de 1950 los antidepresivos fueron introducidos para el tratamiento de los trastornos afectivos. En 1958, Kuhn considerando a la imipramina como un análogo de las fenotiazinas, intentó probarla en psicóticos agitados pero la encontró ineficaz; sin embargo, notó que mejoraba de manera importante a un subgrupo de pacientes que fueron identificados como deprimidos.

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS COLATERALES:

El mecanismo por medio del cual ejercen sus efectos no está muy claro pero en líneas generales, los antidepresivos parecen actuar favoreciendo la transmisión por serotonina (5-HT), noradrenalina o dopamina; esto puede ocurrir de los siguientes modos:

  1. Inhibiendo la recaptación del neurotransmisor y por lo tanto aumentando su permanencia en las sinapsis. Ejemplos de ello son los antidepresivos tricíclicos (ADTC) que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la amineptina que bloquea la recaptación de dopamina y la reboxetina que es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina.
  2. Disminuyendo su destrucción como en el caso de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que evitan de esta enzima (MAO) degrade los neurotransmisores.
  3. Favoreciendo su liberación como ocurre con la mirtazapina.

En la Tabla 1 se muestran los efectos adversos de los antidepresivos. En general, los ADTC bloquean los receptores muscarínicos, alfa-adrenérgicos e histaminérgicos y aumentan de transmisión serotoninérgica y noradrenérgica. Como parte de su estructura química, los ADTC tienen un grupo amino según el cual pueden clasificarse en aminas terciarias (imipramina, amitriptilina, clomipramina) o aminas secundarias (desipramina, nortriptilina, protriptilina). Las aminas terciarias tienen un efecto más potente que las secundarias respecto a la inhibición de la recaptación de serotonina y bloqueo alfa-1-adrenérgico, histaminérgico y muscarínico; mientras que las aminas secundarias son inhibidoras más potentes de la recaptación de noradrenalina. Considerando su selectividad por la inhibición de la recaptación de neurotransmisores los siguientes antidepresivos son casi exclusivamente noradrenérgicos: desipramina, maprotilina, protriptilina y amoxapina. La amoxapina, además, tiene efecto antidopaminérgico. Los ISRS no bloquean receptores de manera importante pero sí causan efectos colaterales a través de su acción serotoninérgica tales como disfunción sexual. Esta alteración es menor con la mirtazapina que con los ISRS aparentemente porque a pesar de favorecer la transmisión serotoninérgica bloquea además ciertos receptores de 5-HT. La moclobemida, el bupropion, la nefazodona y la amineptina también producen menos alteraciones de la función sexual.

USOS, MANEJO Y ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO:

Además del tratamiento de la depresión, determinados antidepresivos con ciertos mecanismos de acción específicos son útiles para el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos. Los antidepresivos que tienen actividad serotoninérgica (ISRS, clomipramina) se usan para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de pánico (TP), el trastorno disfórico premenstrual, los trastornos de la alimentación y el trastorno dismórfico corporal (TDC). Para el tratamiento de la anorexia nerviosa la fluoxetina puede ser útil. Los IMAO irreversibles tales como la fenelzina o los reversibles como la moclobemida son utilizados para la fobia social (FS). Los mecanismos de acción podrían también estar relacionados con la eficacia de los fármacos en el tratamiento de la depresión; por ejemplo, se postula que los fármacos que tienen actividad tanto serotóninérgica como noradrenérgica (tricíclicos, mirtazapina, venlafaxina) son más efectivos que los que tienen sólo actividad serotoninérgica (ISRS) para los casos de depresiones severas; sin embargo, la fluoxetina y la fluvoxamina pueden ser efectivos en algunos pacientes en los que el tratamiento con ADTC ha fallado.

En la Tabla 2 se muestra una clasificación de los antidepresivos con sus correspondientes dosis y usos.

Para elegir un antidepresivo se debe considerar:

  1. Efectos colaterales: Aquí hay que tener en cuenta las enfermedades orgánicas del paciente que puedan ser agravadas por determinados efectos colaterales del antidepresivo. Por ejemplo, si el sujeto presenta estreñimiento, retención urinaria, glaucoma o delirio, no es conveniente que reciba un antidepresivo con actividad anticolinérgica. Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos bloqueador alfa-1 y anticolinérgico de los ADTC, lo cual se refleja en un mayor riesgo de hipotensión ortostática y delirio, respectivamente.
  2. Trastornos psiquiátricos concomitantes: Por ejemplo, si un paciente, además de depresión presenta TOC, TP, TDC o un trastorno de la alimentación, es mejor usar un antidepresivo serotoninérgico. Los pacientes deprimidos con trastornos de personalidad asociados o tendencias narcisistas, hipocondríacas o histriónicas responden menos a los ADTC que los sujetos sin trastornos de la personalidad; en estos pacientes pueden ser útiles los IMAO o ISRS.
  3. Tipo de depresión: En la depresión melancólica se prefieren los tricíclicos y en la atípica los IMAO. Los ADTC son de elección para la depresión moderada o severa, especialmente la de tipo melancólico que puede requerir hospitalización.
  4. Precio: Generalmente los antidepresivos con menos efectos adversos son los más costosos.

Es importante tener presente que debe transcurrir por lo menos 1-2 semanas hasta que empieza a notarse el efecto sobre el ánimo de los antidepresivos. Para considerar que un fármaco no es efectivo debe haberse administrado por lo menos 6 semanas estando 10 días o más a la dosis máxima.

La duración del tratamiento depende del número de episodios depresivos anteriores, de la frecuencia de éstos y de la edad del paciente. Por ejemplo, se recomienda que en caso de ser un primer episodio o de que los episodios anteriores hayan estado separados por un periodo mayor de 5 años, el tratamiento debe durar 6-12 meses; en el caso de que el intervalo entre episodios anteriores sea menor de 3 años el tratamiento de mantenimiento debe durar 3-5 años. Por otro lado Greden sugiere dar tratamiento de por vida si el paciente:

  1. Tiene 3 ó más episodios.
  2. Tiene 2 episodios y 40 años de edad o más.
  3. Tiene 50 años de edad o más.

Tabla 1: Efectos adversos de los antidepresivos

Mecanismo de efecto adverso Consecuencia Ejemplos
Bloqueo de receptores
Muscarínicos (efecto anticolinérgico) Visión borrosa, midriasis, boca seca, estreñimiento, retención urinaria ADTC, especialmente aminas terciarias
Alfa adrenérgicos Hipotensión ortostática Trazodona, nefazodona
H-1 (efecto antihistamínico) Somnolencia, aumento de apetito Maprotilina, mirtazapina
 
Aumento de neurotransmisión
Serotoninérgica Disfunción sexual, síntomas extrapiramidales ISRS
Noradrenérgica Temblores, taquicardia.  
Dopaminérgica Psicosis Bupropion
 
Otros
Disminución del umbral convulsivo Convulsiones Maprotilina, clomipramina, bupropion
Sobre la actividad eléctrica cardiaca Arritmias cardiacas ADTC

ADTC: antidepresivos tricíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina

Tabla 2: Antidepresivos: dosis y usos.

ANTIDEPRESIVO Dosis
(mg/día)
Usos (aparte de depresión en pacientes ambulatorios)
TRICICLICOS  
Amitriptilina 75-300 Depresión endógena
Nortriptilina 75-200 Depresión endógena
Clomipramina 100-250 Depresión en hospitalizados, TOC, TP, TDC.
Trimipramina 25-300 Depresión endógena
Imipramina 25-300 Depresión endógena
Desipramina 100-300 -
   
TETRACICLICOS  
Mianserina  30-200  -
Maprotilina 75-225 Depresión en hospitalizados
   
IMAO  
Reversibles  
Moclobemida 300-600 FS
Irreversibles  
Tranilcipromina 30-60 -
Fenelzina 60-90 Depresión atípica, FS.
Isocarboxazida 10-30 -
   
ISRS  
Fluoxetina 20-80 TOC, bulimia nerviosa, TDC.
Paroxetina 20-50 TP, TOC
Sertralina 50-200 TP, TOC
Fluvoxamina 50-300 TOC, TDC.
Citalopram 20-60 -
   
OTROS  
Venlafaxina 75-350 -
Mirtazapina 15-45 -
Trazodona 150-600 Depresión en hospitalizados
Nefazodona 300-600 -
Bupropion 300-450 Depresión en hospitalizados, adicción a nicotina
Reboxetina 8-10 -
Amineptina 200 -
Viloxacina 300-600  -
 

LOS ANESTESICOS

    Los anestésicos se pueden dividir en dos clases:  anestésicos locales y anestésicos generales.  Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa cuando se inyectan localmente en el tejido nervioso. Pueden actuar sobre cualquier parte del sistema nervioso central (SNC) y sobre cualquier tipo de  célula nerviosa. Primero afectan a las cifras pequeñas autónomas, no mielinizadas; después a  aquellas que median las sensaciones de frío, calor, dolor, y finalmente la de la función motora.

   Los anestésicos locales se pueden dividir en dos grupos; amidas y ésteres, lo cual depende del tipo de enlace químico que posea la molécula. Los medicamentos derivados del grupo amida son bupivacaína, dibucaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína y prilocaína. Los derivados de ésteres son cloroprocaína, piperocaína,procaína , y tetracaína .

   El enlace amida o éster afecta a determinadas propiedades farmacológicas como la duración del efecto, la cual, con estos agentes puede considerarse como un determinante tóxico.
 
 
USOS PRINCIPALES

   Los anestésicos locales se emplean en procedimientos quirúrgicos menores (biopsia) o en procedimientos dentales. Además, proporciona anestesia regional, incluyendo anestesia raquídea, caudal y epidural (ligadura de conductos uterinos o cierre de hernias).

ABSORCION, DISTRIBUCION, METABOLISMO Y EXCRECION

COMIENZO Y DURACION DEL EFECTO

   Los medicamentos comienzan a actuar en menos de 15 minutos, pero, la duración de efecto varía. La bupivacaína, dibucaína, etidocaína y tetracaína tienen acción prolongada (3-6 hrs). La lidocaína, mepivacaína, piperocaína y prilocaína proporcionan anestesia durante (1-3 hrs.).

PREVINIENDO LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS

   En algunas ocasiones la vía por la cual se administra un anestésico regional precipita las complicaciones o efectos secundarios. Los anestésicos locales  se administran en el canal vertebral. Permite una administración fácil, una  dosificación alta puede producir efectos tóxicos generales.


ANESTESICOS GENERALES

   Los anestésicos  generales (dos tipos ; inhalados y parenterales) son depresores del sistema nerviosos central que producen diversos grados de analgesia, depresión de la conciencia, relajación del músculo esquelético y reducción de la actividad refleja. Con excepción de la cetamina y el fentanil con droperidol, estos agentes son barbitúricos de acción ultracorta. Son anestésicos potentes, que por lo general se administran por vía intravenosa que producen pérdida de la conciencia en término de segundos y permiten una recuperación placentera.

   La cetamina es un compuesto no barbitúrico de acción breve que se administra por vía intravenosa o intramuscular. Produce un estado de anestesia disociativa que se caracteriza por sedación, inmovilidad, amnesia y analgesia notable.

      El fentanil, analgésico narcótico, químicamente se parece a la meperidina. Se emplea en combinación con droperidol, que es derivado neuroléptico del haloperidol. Esta combinación se administra por vía analgesica.

USOS PRINCIPALES

Los anestesicos generales  parenterales producen anestesia antes de  iniciar la administración  de anestesicos  inhalados. También se emplean  sólos  o para procedimientos cortos  y rápidos o para anestesia basal en los niños.
 

ABSORCION, DISTRIBUCION, METABOLISMO Y EXCRECION


COMIENZO Y DURACION DEL EFECTO

ETAPAS Y SIGNOS DE LA ANESTESIA

 

Etapa Planes y característica analgesia amnesia Sitio de depreciónen el SNC Efectos del tiopental Efectos del barbitúrico
Analgesia y amnesia No efecto parcial y total No efecto total Depresión de la corteza Euforia, incapacidad para interactuar en el ambiente La respiración se reduce
Sueño Respiración irregular Control predominante por la corteza Pérdida de la conciencia No hay delirio
Quirúrgica ligera Respiración rítmica Depresión moderada Hipoactividad al estímulo Vigilancia aérea
Media Pérdida sensorial Control por el mesencéfalo Pérdida de respuesta al dolor Igual que la ligera
Profunda Nivel de respira-ción diafragmática Depresión moderada Pérdida de Respuesta visceral del dolor Igual que la ligera
Parálisis medular Paro Respiratorio Moderación del puente de Varolio Caída de la presión del pulso Paro cardíaco