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Anestesia general en odontología

* Carlos Salinas Antezana
** Myriam Luz Agudelo Acosta

* Médico Anestesiólogo Universidad del Rosario. ExDirector cuidado Intensivo Respiratorio Instituto F de Rousevel. Ex Jefe Departamento Anestesiólogia Clínica San Rafael. Docente Universidad Militar. Anestesiólogo Facultad de Odontología Quirófano, Pontificia Universidad Javeriana.
** Odontóloga Odontopediatra, Coordinadora Quirófano, Docente. Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana.

En el presente la aplicación de Anestesia General en Odontología existe sobre una base incierta y muy confusa. La causa primaria de estas líneas es por el gran numero especialistas odontólogos que están involucrados en su desarrollo. Es imperativo que el Odontólogo que realice un tratamiento bajo anestesia general, tenga en cuenta que este procedimiento debe ser considerado como una disciplina distinta para asegurar en el paciente un cuidado consistente, predecible y de alta calidad.

Este mensaje esta escrito para presentar la Anestesia General en Odontología en términos fisiológicos racionales e indicaciones clínicas y fines terapéuticos de manera que puedan ser utilizados universalmente por las diferentes especialidades de la odontología, siendo un procedimiento de manejo multidiciplinario porque se ofrece al paciente un tratamiento integral odontológico bajo anestesia general en forma completa, es decir en la mayoría de las veces en una sola sección.

El éxito de esta terapia requiere procedimientos estandarizados para brindar un cuidado integral en el paciente y a la vez delinear esquemas, parámetros, métodos y metas en beneficio de los mismos.

Así como la Anestesia General en Odontología requiere pasos y pautas bien definidas, también debe considerarse una evaluación y premedicación adecuadas; es así como en este artículo se darán algunos parámetros al respecto.

Introducción

En Anestesia General en Odontología como en cualquier otro procedimiento quirúrgico debe realizarse a todo paciente una evaluación pre- operatoria de rutina, todos los pacientes que se someten a este tipo de procedimiento anestésico quirúrgico por lo general son ambulatorios.

EL profesional que realice el tratamiento tendrá un entrenamiento adecuado en el manejo del paciente bajo anestesia general o sedación consciente.

Evaluación pre-operatoria de rutina

Esta evaluación pre-operatoria entre el paciente y el anestesiólogo cumple tres funciones:

1. Informar al paciente acerca de la anestesia general para disminuir de esta manera su ansiedad.
2. Recabar la información pertinente acerca de la historia odontológica y del estado físico, mental del paciente.
3. Obtener autorización firmada por escrito (Consentimiento Informado )
4. Que debe ser firmado por el Odontólogo, anestesiólogo y paciente.

Otras razones para efectuar la valoración pre-operatoria incluyen la evaluación de riesgo de la anestesia y la intervención quirúrgica. Es importante subrayar que ninguna prueba de laboratorio puede sustituir a la anamnesis y a la exploración física.

El odontólogo que realice el tratamiento también hará su evaluación antes del procedimiento con una historia clínica completa y el máximo de ayudas diagnosticas para así ofrecer lo mejor durante el procedimiento e explicara al paciente o familiares del mismo en forma clara el tratamiento a realizar y hará las consultas médicas pertinentes según el caso.

Riesgo anestésico

La clasificación del ASA del estado físico se aplica a los pacientes antes de la anestesia e intervención quirúrgica 6 .

Estado Físico ASA

ASA I: Paciente Sano.
ASA II:
Enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionales.
ASA III:
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida.
ASA IV
: Enfermedad sistémica grave amenaza constante para la vida.
ASA V:
Paciente moribundo improbable que viva 24 horas con o sin intervención quirúrgica.

Nota : En Odontología y al ser pacientes ambulatorios únicamente se atienden ASA I y ASA II, un ASA mayor debe ser atendido en un medio hospitalario que cuente con recuperación adecuada y unidad de cuidado intermedio Post-quirúrgico de 24 horas de atención.

Premedicación

La premedicación debe ser realizada únicamente por un Médico Anestesiólogo y controlada por el mismo, a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía. Lo ideal es que la premedicación anestésica aumente la probabilidad de que los pacientes comiencen el periodo pre-operatorio libres de ansiedad, sedados, pero que puedan despertar fácilmente y que posean total capacidad de cooperación.

Los objetivos de la premedicación son :

- Alivio de la ansiedad
- Sedación
- Analgesia
- Amnesia
- Efecto antisialogogo
- Elevación del Ph del líquido gástrico
- Reducción del volumen del líquido gástrico

Exámenes pre quirúrgicos a solicitar de rutina en pacientes llevados a tratamientos de odontología bajo anestesia general programada

  0 - 40 años 40-60 años mayores 60 años
lasificación ASA /
Prequirúrgico
I-II III-IV I-II III-IV I-II  III-IV
CH NO  NO NO NO  NO  NO
PDO NO  NO  NO  NO  NO  NO 
Glicemia  NO  SI  NO  SI  SI  SI
BUN  NO  SI  NO  SI  SI  SI
Creatinina  NO  SI NO  SI  NO  SI
RCTO De Plaquetas  SI  SI  SI  SI  SI  SI
ECG  NO  SI  SI  SI  SI  SI
Rx de Tórax  NO  SI  SI  SI  SI  SI
* T Protombina  SI  SI  SI  SI  SI  SI
* K PTT  SI  SI  SI  SI  SI  SI

* Se hace una pequeña variación en odontología por el eventual sangrado que se pueda presentar en cirugía de cavidad oral.

Características claves
del examen de las vias respiratorias

Todo paciente en Odontología incluye una valoración adecuada, tanto en niños como en adultos de la orofaringe, como del espacio mentoniano. La orofaringe se explora con el paciente sentado, el cuello extendido, la lengua fuera y durante la fonación. Según la descripción original de Mallampati las cuatro clases de orofaringe se establecen de acuerdo con las estructuras que se observan.

Clase I  Paladar blando, istmo de las fauces, úvula, pilares amigdalinos anteriores y posteriores
Clase II
Clase III 
Clase IV 
Paladar blando, istmo de las fauces, úvula.
Paladar blando, base de la úvula.
Solo paladar blando.

Nota: El espacio mentoniano es la distancia del cartílago tiroides a la parte interna del mentón; se mide mientras el paciente se sienta con el cuello en posición de olfateo.

Mallampati encontró una correlación entre una clase orofarigea mayor y una menor exposición de la glotis en la LARINGOSCOPIA.

Así mismo se demostró que una clase orofaringea mayor combinada con un espacio mentoniano inferior a dos anchos de dedo predecía mejor una mayor dificultad para la intubación.

Otras características del examen que aumentan la probabilidad de una intubación difícil incluyen extensión deficiente del cuello, menor elasticidad

del tejido, lengua grande, sobremordida o dientes grandes, paladar estrecho y alto, disminución en la movilidad de la articulación temporomaxilar, cuello ancho y corto.

Es importante tener un conocimiento claro de estas situaciones y saber que Mallampati tiene pues la mayoría de los procedimientos anestésico quirúrgicos se realizaran a través de intubación naso - traqueal y el anestesiólogo debe estar preparado sobre las dificultades y alteraciones que se le presenten.

Indicaciones de la anestesia
general en odontología

La anestesia general en Odontología se aplica a varios tipos de pacientes que van desde un niño de corta edad con necesidades considerables de tratamiento operatorio, hasta una persona adulta que puede estar muy ansiosa, temerosa, irritable, aprehensiva y que a voluntad propia solicita que se administre anestesia general para el tratamiento que se le va a realizar.

Frecuentemente el Odontopediatra es solicitado para el tratamiento de pacientes, que por su edad, comportamiento, estado de salud general, incapacidad física, limitación intelectual, o necesidades especiales de tratamiento, como protección de la esfera síquica en el niño o como soporte en el tratamiento de otras condiciones patológicas que requieren una atención especial. También es necesario un acuerdo entre el Odontopediatra, pediatra y anestesiólogo para un manejo integral y determinar la realización de la anestesia general.

Existen muchas indicaciones para la anestesia general en Odontología, se nombran algunas :

- Necesidad de tratamiento extenso (el cual no se puede realizar eficientemente en un numero razonable de citas, con o sin sedación).

- Circunstancias donde a veces se encuentra resistencia moderada o severa a los procedimientos de manejo convencional, incluyendo restricción y premedicación. Esto incluye pacientes de cualquier edad con excesiva ansiedad, irritabilidad o fobia.

- Cuando el estado neurológico o medico y la tolerancia del niño no permite un tratamiento seguro en el consultorio. Discapacidad física o sensorial o una enfermedad dental severa.

- Pacientes que sufren de limitaciones en el movimiento o apertura de la cavidad oral.

- Niños con compromiso sistémico, con enfermedades congénitas cardiacas, enfermedades renales, discracias sanguíneas que necesitan tratamiento extenso en cavidad oral.

- Pacientes alérgicos a los anestésicos locales.

- Pacientes con trauma o infección orofacial.

- Niños que reciben tratamiento de odontología integral bajo anestesia general por solicitud de los padres, así mismo pacientes adultos que lo prefieren.

- Pacientes que viven en zonas remotas.

Anestesia en
pediatria odontológica

Sedación

Todo paciente que requiere sedación en cirugía pediatrica odontológica debe realizarse siempre en un quirófano con un anestesiólogo que se responsabilizará de la sedación, y el monitoreo adecuado que incluye pulsoximetria, bisoscopio, tensión arterial y canalización de una vena .

Todo paciente que va a recibir sedación debe estar ya premedicado y con el ayuno adecuado.

La premedicación puede realizarse por varias vías, IM, rectal, S.C.,pero la que se utiliza actualmente es la vía nasal y oral, el medicamento de elección es el midazolam a dosis por K/P.

Ya en el quirófano la sedación puede realizarse por vía endovenosa utilizando, narcóticos, barbitúricos o tranquilizantes, en dosis por kilo de peso adecuados y observando que el paciente no se deprima utilizando catéter de oxigeno por vía nasal y teniendo una maquina de anestesia para cualquier eventualidad que se presentase.

Nota: Los niños requieren sedación alrededor de los 6 meses de edad porque en esta etapa es que se desarrolla ansiedad por separación.

Lineamientos de ayuno
para pacientes pediatricos son:

Recién Nacidos y Menores
De Seis (6) Meses:

Líquidos claros hasta 2 horas antes de la intervención (agua, dextrosa, aromáticas, etc.), no incluye como líquidos claros la leche materna o sustitutos.

Alimentos sólidos, inclusive leche hasta cuatro (4) horas antes de la Cirugía .

De Seis (6) Meses a Tres (3) Años:

Líquidos claros dos (2) horas antes de la intervención y sólidos seis (6) horas antes de la cirugía.

Niños mayores de tres (3) años sólidos de 6a 8 horas antes de la cirugía.

El día del procedimiento los profesionales que van a realizar el mismo estarán con suficiente tiempo antes de la hora programada, para realizar los ajustes necesarios, puesto que así siempre se podrá prever con suficiente antelación y rapidez lo necesario ante cualquier situación imprevista, es muy importante el trabajo en equipo, la colaboración y comunicación, para conseguir así el cumplimiento óptimo de los objetivos, obteniendo un resultado favorable de la intervención quirúrgica ; cumplir con los documentos a llenar de rigor en el quirófano, como es el consentimiento informado,de esta forma se comenzara a tiempo, además de verificar como se encuentra el paciente y si ha cumplido con las recomendaciones sugeridas en cuanto a medicamentos y ayuno requerido

Se cumplirá con los protocolos de Bioseguridad para dar la mejor atención al paciente.

Técnicas de inducción

El niño debe estar monitorizado, existen muchas técnicas para inducción, si el niño ya tiene vena canalizada se puede administrar un barbitúrico más un narcótico o tranquilizante o si no se puede administrar un anestésico disociativo o un anestésico endovenoso como el propofol (Diprivan). Pero la mejor elección en la intubación es a través de una mascara facial donde se administra Oxígeno, anestésico inhalatorio que puede ser fluothane o sevorane mejor este último, esta inducción se realiza por mascara facial en forma lenta, sin contactar inicialmente la mascara con el contorno facial, esta debe hacerse en forma lenta y suave de manera que el paciente entre lentamente sin ningún tipo de aprehensión a sedación, sueño e hipnosis, una vez que se encuentre en esta fase se canaliza inmediatamente una vena, para tener control de la situación y poder administrar líquidos y relajante muscular para la intubación.

Este método de la inducción por mascara facial evita que el niño tenga el trauma de canalizarle una vena estando consiente.

Intubación y anestesia

Una vez que en el paciente pediátrico se haya completado la inducción, se procede a la intubación previa administración de un relajante muscular, que se prefiere por lo general el esmeron o el norcuron a dosis por kilo de peso, se realiza la intubación naso traqueal, seleccionando el tubo más adecuado fijándose en el tamaño del orificio nasal y observando los siguientes lineamientos.

EDAD  Tamaño (diámetro interno en mm)
Recién Nacidos 
Recién nacidos a 12 meses 
12 a 18 meses 
2 años 
Mayores de 2 años Tamaño de la cánula  
3.0 - 3.5 mm
3.5 - 4.0 mm
4.0 mm
4.5 mm
  
16 + edad
= - - - - - - - - --
       
4

Existe también un método más simple, fijarse en el grosor del dedo meñique del paciente.

La experiencia del autor (Carlos Salinas) para la intubación nasotraqueal es que el tubo debe ser calentado en agua minutos previos a la intubación hasta la mitad (porción distal) y luego lubricar el mejor orificio nasal con jalea de xilocaína, realizar la intubación nasotraqueal con el menor o mínimo trauma posible.

Una vez que se ha realizado la intubación se debe proceder a colocar o realizar un taponamiento con una mecha ligeramente húmeda en solución salina en la faringe posterior, esto es para evitar que la sangre y líquidos durante el procedimiento quirúrgico vayan a pasar a cavidad gástrica y evitar posible vomito durante la extubación del paciente.

Mantenimiento

Para el mantenimiento se puede utilizar oxígeno, óxido nitroso y anestésicos como el fluothane,sevorane o isorane, pero el odontólogo tratante debe avisar al anestesiólogo si va a utilizar xilocaína con adrenalina para infiltrar la zona donde va a realizar la cirugía, en este caso no se debe dar fluothane (halothane) y cambiar por sevorane o isorane.

También es importante que el odontólogo tratante tenga encuenta que durante el procedimiento se pueden presentar tratamientos a realizar no planeados, por lo tanto se debe avisar a los familiares en la sala de espera.

Hay que tener presente que se deben colocar restauraciones que duren el máximo tiempo posible y que requieran un mantenimiento mínimo, ser radical en el tratamiento cuando se esta bajo anestesia general. Además se le avisa al anestesiólogo unos 10 minutos antes del final de la intervención, para que comience a despertar al niño.

Recuperación

Debido a que la anestesia en Odontopediatria no es una anestesia profunda, el despertar por lo general es rápido y agradable, se debe aprovechar antes de concluir la anestesia administrar, algún analgésico por vía endovenosa, mas un anti inflamatorio (corticoides dosis por kilo de peso).

En recuperación el anestesiólogo debe observar y estar atento frente a cualquier sangrado o acumulación de secreciones en cavidad oro -faringea, teniendo siempre a mano un succionador adecuado, oxigeno por mascara o catéter nasal y equipos de monitoreo . Es de anotar que el profesional tratante debe estar pendiente de su paciente hasta que se de alta de recuperación y ser entregado a sus familiares o acompañantes.

Enger y Mourino, señalaron que las complicaciones postoperatorias más frecuentes en niños menores de 5 años fueron los vómitos, la fiebre y el dolor de garganta. Libman et al., la complicación postoperatoria más común es la hipertermia(Elevación de la temperatura corporal), Bradley y Linch no observaron complicaciones importantes.

Anestesia en adultos

Sedación

La sedación de todo paciente adulto lo mismo en el pediátrico debe realizarse siempre en un quirófano, con un anestesiólogo que deberá responsabilizarse de la vía aérea, oxigenoterapia y administración de un sedante narcótico o tranquilizante por vía endovenosa, previa monitorización adecuada que también comprende pulsioximetria, bisoscopio y mediciones de tensión arterial. Todo paciente que va ha recibir sedación ya debe estar premedicado y con el ayuno adecuado.

Lineamientos de ayuno para pacientes adultos

Líquidos claros: 2 horas antes al procedimiento.

Sólidos: El ayuno para sólidos debe ser de 6 a 8 horas antes de la cirugía.

Técnicas de intubación

A no ser en algunos casos donde el paciente no se deje canalizar vena (retardado mental, parálisis cerebral, autistas, etc.) donde son muy agresivos, en este caso la inducción debe realizarse con mascara facial previa premedicación adecuada . La mejor técnica en la inducción es por vía endovenosa, utilizando un anestésico o un barbitúrico a dosis requeridas.

Intubación y anestesia

Una vez que se haya completado la inducción se procede a administrar un relajante muscular que puede ser el esmeron o norcuron a dosis kilo/peso, generalmente también se requiere intubación nasotraqueal, la selección del tubo que se utiliza son los números 6, 6.5, 7.0, y de mayor diámetro dependiendo del tamaño del orificio nasal y además si es hombre o mujer, dependiendo de su altura y el peso del paciente ; previo calentamiento del tubo de la mitad hacia la región distal momentos antes a la intubación y aplicación de jalea de xilocaína en el orificio nasal donde se va a realizar la intubación, que debe ser con el mínimo trauma posible, luego se procede a realizar un taponamiento adecuado de la faringe posterior con una mecha húmeda para evitar que líquidos, sangre y materiales dentales pasen a la cavidad gástrica y reaccionar con posible vomito durante la extubación del paciente.

Mantenimiento

Para el mantenimiento se puede utilizar oxígeno, óxido nitroso, etrane, halothano, sevorane o isorane. El odontólogo debe avisar al anestesiólogo si va a realizar durante el procedimiento infiltración de xilocaína con adrenalina porque no se debe utilizar halothane, pues este con la adrenalina sensibiliza el miocardio con la posible aparición de arritmias o extrasistoles, fibrilación ventricular y paro cardiaco. Se debe utilizar isorane o sevorane. Por este motivo tocaremos el tema de anestésicos locales.

Anetésicos locales

Hablaremos del anestésico local más utilizado en odontología en consulta externa, las concentraciones de Xilocaína con epinefrina dentro de la práctica hospitalaria son diferentes a las que se utilizan en odontología. En la práctica

hospitalaria viene la xilocaína 1 por ciento o al 2 por ciento con epinefrina al 1: 200.000, esto significa que tiene 5 microgramos de epinefrina por mililitro. En cambio en odontología las carpulas vienen al 2 % de xilocaína con epinefrina al 1: 80.000 esto significa que por cada carpula de 1.8 ml existe xilocaína 36 miligramos y de epinefrina 22.5 microgramos, ósea que por cada mililitro tiene 12.5 microgramos de epinefrina. Estas concentraciones que se utilizan en odontología tanto de xilocaína como principalmente de epinefrina que esta 2 veces y medio mas concentrado de epinefrina por ml, que la que se utiliza en la practica hospitalaria, hace que su administración de la cárpula debe ser en forma muy cuidadosa y lenta. Debe entenderse claramente que la inyección intravascular súbita de cantidades relativamente pequeñas de anestésicos locales es responsable de la mayoría de los accidentes de toxicidad sistémica ; y que en general a medida que la cantidad de la droga inyectada aumenta así lo es la incidencia de toxicidad sistémica.

Más importante que la cantidad actual de anestésico en miligramos kilo/peso es la velocidad de la inyección, ya que un paciente tolera una cantidad mayor si se administra lentamente, pero puede presentarse convulsiones con una inyección endovenosa rápida o si la droga se absorbe en forma acelerada en un tejido ricamente vascularizado. Los efectos cardiovasculares iniciales se manifiestan por propiedad antiarritmica con la procaina y la xilocaína . Esta propiedad de la xilocaína ha sido estudiada extensamente y relacionada al mecanismo básico que cierra los canales activados de sodio. Otro efecto cardiovascular inicial es la subida de tensión arterial y taquicardia que persiste con dosis pequeñas (no olvidar que la carpula tiene 12.5 microgramos de epinefrina por mililitro).

Los niveles sanguíneos tóxicos de los anestésicos locales pueden obtenerse en dos formas : a través de una inyección endovenosa rápida o una absorción acelerada de una cantidad grande depositada en los tejidos.

En el primer caso el accidente ocurre inmediatamente después de la inyección y la subida en la concentración plásmatica es tan rápida que no se presentan signos graduales anunciando esta toxicidad. El paciente puede tener repentinamente una convulsión corta seguida por un colapso cardiorespiratorio, sin embargo cuando los niveles plásmaticos son la consecuencia de una absorción acelerada del sitio de la inyección, el accidente ocurre solamente quince (15) a treinta (30) minutos después de la inyección. Los signos clínicos que indican la aproximación de este efecto sistémico siguen un curso progresivo que puede ser diferente para cada uno de los anestésicos locales.

Es común observar con xilocaína en el hombre primero somnolencia y confusión seguida por dificultad en enfocar los ojos, pequeños temblores en los músculos seguidos por escalofríos ; los niveles plásmaticos pueden retroceder después de presentar estos signos iniciales y en muchos pacientes esta es la única reacción que se observa. Sin embargo en otros pacientes la progresión de los efectos tóxicos continua presentándose el colapso cardiovascular mencionado anteriormente, el cual tiene mas gravedad si existe o se produce una acidosis metabólica o respiratoria concomitante. Cuando los niveles plásmaticos continúan subiendo se llega al estado convulsivo generalizado taquicardia, hipertensión y paro respiratorio.

Las reacciones tóxicas de los anestésicos locales son prevenidas con una técnica cuidadosa, usando dosis de prueba y haciendo una monitoria continua para detectar los signos iniciales de una subida en los niveles plasmáticos. Para esto el odontólogo debe tener un estetoscopio y un tensiometro para determinar la frecuencia cardiaca inicial así como la tensión arterial,y luego observar las variaciones que pudieran presentarse, después de la inyección de la cárpula de xilocaína con epinefrina ; pues el tratamiento de estos accidentes requiere soporte respiratorio y cardiovascular y el uso de drogas anticonvulsivantes (Barbitúricos, Diazepan) en caso severo intubación orotraqueal.

Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son pocas. Más que todo aparecen con los agentes que tiene un éster en su molécula y son derivados del ácido para- aminobenzoico. Alergia a los compuestos con una amida es muy rara ; muchas de las reacciones alérgicas pueden resultar de una inyección intra arterial comúnmente observada en cirugía dental y de la cabeza o una sensibilización a los preservativos (metil o butilparabeno)

Intubación y anestesia

Una vez que en el paciente pediátrico se haya completado la inducción, se procede a la intubación previa administración de un relajante muscular, que se prefiere por lo general el esmeron o el norcuron a dosis por kilo de peso, se realiza la intubación naso traqueal, seleccionando el tubo más adecuado fijándose en el tamaño del orificio nasal y observando los siguientes lineamientos.

EDAD  Tamaño (diámetro interno en mm)
Recién Nacidos 
Recién nacidos a 12 meses 
12 a 18 meses 
2 años 
Mayores de 2 años Tamaño de la cánula  
3.0 - 3.5 mm
3.5 - 4.0 mm
4.0 mm
4.5 mm
  
16 + edad
= - - - - - - - - --
       
4

Existe también un método más simple, fijarse en el grosor del dedo meñique del paciente.

La experiencia del autor (Carlos Salinas) para la intubación nasotraqueal es que el tubo debe ser calentado en agua minutos previos a la intubación hasta la mitad (porción distal) y luego lubricar el mejor orificio nasal con jalea de xilocaína, realizar la intubación nasotraqueal con el menor o mínimo trauma posible.

Una vez que se ha realizado la intubación se debe proceder a colocar o realizar un taponamiento con una mecha ligeramente húmeda en solución salina en la faringe posterior, esto es para evitar que la sangre y líquidos durante el procedimiento quirúrgico vayan a pasar a cavidad gástrica y evitar posible vomito durante la extubación del paciente.

Mantenimiento

Para el mantenimiento se puede utilizar oxígeno, óxido nitroso y anestésicos como el fluothane,sevorane o isorane, pero el odontólogo tratante debe avisar al anestesiólogo si va a utilizar xilocaína con adrenalina para infiltrar la zona donde va a realizar la cirugía, en este caso no se debe dar fluothane (halothane) y cambiar por sevorane o isorane.

También es importante que el odontólogo tratante tenga encuenta que durante el procedimiento se pueden presentar tratamientos a realizar no planeados, por lo tanto se debe avisar a los familiares en la sala de espera.

Hay que tener presente que se deben colocar restauraciones que duren el máximo tiempo posible y que requieran un mantenimiento mínimo, ser radical en el tratamiento cuando se esta bajo anestesia general. Además se le avisa al anestesiólogo unos 10 minutos antes del final de la intervención, para que comience a despertar al niño.

Recuperación

Debido a que la anestesia en Odontopediatria no es una anestesia profunda, el despertar por lo general es rápido y agradable, se debe aprovechar antes de concluir la anestesia administrar, algún analgésico por vía endovenosa, mas un anti inflamatorio (corticoides dosis por kilo de peso).

En recuperación el anestesiólogo debe observar y estar atento frente a cualquier sangrado o acumulación de secreciones en cavidad oro -faringea, teniendo siempre a mano un succionador adecuado, oxigeno por mascara o catéter nasal y equipos de monitoreo . Es de anotar que el profesional tratante debe estar pendiente de su paciente hasta que se de alta de recuperación y ser entregado a sus familiares o acompañantes.

Enger y Mourino, señalaron que las complicaciones postoperatorias más frecuentes en niños menores de 5 años fueron los vómitos, la fiebre y el dolor de garganta. Libman et al., la complicación postoperatoria más común es la hipertermia(Elevación de la temperatura corporal), Bradley y Linch no observaron complicaciones importantes.

Anestesia en adultos

Sedación

La sedación de todo paciente adulto lo mismo en el pediátrico debe realizarse siempre en un quirófano, con un anestesiólogo que deberá responsabilizarse de la vía aérea, oxigenoterapia y administración de un sedante narcótico o tranquilizante por vía endovenosa, previa monitorización adecuada que también comprende pulsioximetria, bisoscopio y mediciones de tensión arterial. Todo paciente que va ha recibir sedación ya debe estar premedicado y con el ayuno adecuado.

Lineamientos de ayuno para pacientes adultos

Líquidos claros: 2 horas antes al procedimiento.

Sólidos: El ayuno para sólidos debe ser de 6 a 8 horas antes de la cirugía.

Técnicas de intubación

A no ser en algunos casos donde el paciente no se deje canalizar vena (retardado mental, parálisis cerebral, autistas, etc.) donde son muy agresivos, en este caso la inducción debe realizarse con mascara facial previa premedicación adecuada . La mejor técnica en la inducción es por vía endovenosa, utilizando un anestésico o un barbitúrico a dosis requeridas.

Intubación y anestesia

Una vez que se haya completado la inducción se procede a administrar un relajante muscular que puede ser el esmeron o norcuron a dosis kilo/peso, generalmente también se requiere intubación nasotraqueal, la selección del tubo que se utiliza son los números 6, 6.5, 7.0, y de mayor diámetro dependiendo del tamaño del orificio nasal y además si es hombre o mujer, dependiendo de su altura y el peso del paciente ; previo calentamiento del tubo de la mitad hacia la región distal momentos antes a la intubación y aplicación de jalea de xilocaína en el orificio nasal donde se va a realizar la intubación, que debe ser con el mínimo trauma posible, luego se procede a realizar un taponamiento adecuado de la faringe posterior con una mecha húmeda para evitar que líquidos, sangre y materiales dentales pasen a la cavidad gástrica y reaccionar con posible vomito durante la extubación del paciente.

Mantenimiento

Para el mantenimiento se puede utilizar oxígeno, óxido nitroso, etrane, halothano, sevorane o isorane. El odontólogo debe avisar al anestesiólogo si va a realizar durante el procedimiento infiltración de xilocaína con adrenalina porque no se debe utilizar halothane, pues este con la adrenalina sensibiliza el miocardio con la posible aparición de arritmias o extrasistoles, fibrilación ventricular y paro cardiaco. Se debe utilizar isorane o sevorane. Por este motivo tocaremos el tema de anestésicos locales.

Anetésicos locales

Hablaremos del anestésico local más utilizado en odontología en consulta externa, las concentraciones de Xilocaína con epinefrina dentro de la práctica hospitalaria son diferentes a las que se utilizan en odontología. En la práctica

hospitalaria viene la xilocaína 1 por ciento o al 2 por ciento con epinefrina al 1: 200.000, esto significa que tiene 5 microgramos de epinefrina por mililitro. En cambio en odontología las carpulas vienen al 2 % de xilocaína con epinefrina al 1: 80.000 esto significa que por cada carpula de 1.8 ml existe xilocaína 36 miligramos y de epinefrina 22.5 microgramos, ósea que por cada mililitro tiene 12.5 microgramos de epinefrina. Estas concentraciones que se utilizan en odontología tanto de xilocaína como principalmente de epinefrina que esta 2 veces y medio mas concentrado de epinefrina por ml, que la que se utiliza en la practica hospitalaria, hace que su administración de la cárpula debe ser en forma muy cuidadosa y lenta. Debe entenderse claramente que la inyección intravascular súbita de cantidades relativamente pequeñas de anestésicos locales es responsable de la mayoría de los accidentes de toxicidad sistémica ; y que en general a medida que la cantidad de la droga inyectada aumenta así lo es la incidencia de toxicidad sistémica.

Más importante que la cantidad actual de anestésico en miligramos kilo/peso es la velocidad de la inyección, ya que un paciente tolera una cantidad mayor si se administra lentamente, pero puede presentarse convulsiones con una inyección endovenosa rápida o si la droga se absorbe en forma acelerada en un tejido ricamente vascularizado. Los efectos cardiovasculares iniciales se manifiestan por propiedad antiarritmica con la procaina y la xilocaína . Esta propiedad de la xilocaína ha sido estudiada extensamente y relacionada al mecanismo básico que cierra los canales activados de sodio. Otro efecto cardiovascular inicial es la subida de tensión arterial y taquicardia que persiste con dosis pequeñas (no olvidar que la carpula tiene 12.5 microgramos de epinefrina por mililitro).

Los niveles sanguíneos tóxicos de los anestésicos locales pueden obtenerse en dos formas : a través de una inyección endovenosa rápida o una absorción acelerada de una cantidad grande depositada en los tejidos.

En el primer caso el accidente ocurre inmediatamente después de la inyección y la subida en la concentración plásmatica es tan rápida que no se presentan signos graduales anunciando esta toxicidad. El paciente puede tener repentinamente una convulsión corta seguida por un colapso cardiorespiratorio, sin embargo cuando los niveles plásmaticos son la consecuencia de una absorción acelerada del sitio de la inyección, el accidente ocurre solamente quince (15) a treinta (30) minutos después de la inyección. Los signos clínicos que indican la aproximación de este efecto sistémico siguen un curso progresivo que puede ser diferente para cada uno de los anestésicos locales.

Es común observar con xilocaína en el hombre primero somnolencia y confusión seguida por dificultad en enfocar los ojos, pequeños temblores en los músculos seguidos por escalofríos ; los niveles plásmaticos pueden retroceder después de presentar estos signos iniciales y en muchos pacientes esta es la única reacción que se observa. Sin embargo en otros pacientes la progresión de los efectos tóxicos continua presentándose el colapso cardiovascular mencionado anteriormente, el cual tiene mas gravedad si existe o se produce una acidosis metabólica o respiratoria concomitante. Cuando los niveles plásmaticos continúan subiendo se llega al estado convulsivo generalizado taquicardia, hipertensión y paro respiratorio.

Las reacciones tóxicas de los anestésicos locales son prevenidas con una técnica cuidadosa, usando dosis de prueba y haciendo una monitoria continua para detectar los signos iniciales de una subida en los niveles plasmáticos. Para esto el odontólogo debe tener un estetoscopio y un tensiometro para determinar la frecuencia cardiaca inicial así como la tensión arterial,y luego observar las variaciones que pudieran presentarse, después de la inyección de la cárpula de xilocaína con epinefrina ; pues el tratamiento de estos accidentes requiere soporte respiratorio y cardiovascular y el uso de drogas anticonvulsivantes (Barbitúricos, Diazepan) en caso severo intubación orotraqueal.

Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son pocas. Más que todo aparecen con los agentes que tiene un éster en su molécula y son derivados del ácido para- aminobenzoico. Alergia a los compuestos con una amida es muy rara ; muchas de las reacciones alérgicas pueden resultar de una inyección intra arterial comúnmente observada en cirugía dental y de la cabeza o una sensibilización a los preservativos (metil o butilparabeno)