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TETANOS
(Trismo)
(Tétanos obstétrico: CIE 10 A34)
CIE 9 037; CIE 10 A35
1. Descripción
2. Agente Infeccioso
3. Distribución
4. Reservorio
5. Modo de transmisión
6. Período de incubación
7. Período de transmisibilidad
8. Susceptibilidad y resistencia
9. Método de Control

 


1. Descripción

Enfermedad aguda producida por una exotoxina del bacilo tetánico, que prolifera en medios anaerobios en el sitio de una lesión. Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los maseteros y en los músculos del cuello y después en los del tronco. En niños prepúberes y adultos, uno de los primeros signos comunes que sugieren tétanos es la rigidez abdominal, aunque a veces tal signo se limita a la zona de la lesión. Se presentan espasmos generalizados, a menudo inducidos por estímulos sensoriales; los signos típicos del espasmo tetánico son la posición de opistótonos y la expresión facial conocida como "risa sardónica".

A veces no se obtienen antecedentes de la lesión o de la aparente vía de entrada del microorganismo. La tasa de letalidad varía de 10 a 90%, alcanza su valor máximo en los lactantes y en los ancianos; la variación es en sentido inverso a la duración del período de incubación y la disponibilidad de personal experto en la unidad de cuidades intensivos de recursos asistenciales.

Los intentos de confirmación del diagnóstico por medio de estudios de laboratorio son poco útiles. Rara vez se aisla el microorganismo en el sitio de la infección y, por lo regular, no se advierte una respuesta detectable de anticuerpos.

 


2. Agente infeccioso

Clostridium tetani, el bacilo tetánico.

 


3. Distribución

Mundial; esporádica y poco común en los Estados Unidos y en casi todos los países industrializados. De 1989 a 1990 se notificaron 117 casos, provenientes de 34 estados de los Estados Unidos; 58% se observaron en personas de 60 años o más de edad, y 6% en menores de 20 años de edad. La tasa de letalidad aumentó con la edad, de 17% en el grupo de 40 a 49 a 50% en el de 80 años o más. Aún se notifica a los CDC un promedio de 50 casos al año. La enfermedad es más común en las regiones agrícolas y en las zonas subdesarrolladas donde existe mayor posibilidad de contacto con la excreta de animales, y donde la inmunización es inadecuada; es una causa importante de defunción en muchos países de Asia, Africa y América del Sur, especialmente en las zonas rurales y tropicales donde es común el tétanos neonatal (véase más adelante). El empleo parenteral de drogas por los adictos, especialmente por vía intramuscular o subcutánea, puede originar casos individuales y brotes ocasionales delimitados.

 


4. Reservorio

El intestino de los caballos y otros animales, incluidos los humanos, en el cual el microorganismo es un habitante normal e enocuo. La tierra o los objetos contaminados con heces de animales o humanas. Las esporas tetánicas están diseminadas ampliamente en el entorno y pueden contaminar heridas de todos los tipos.

 


5. Modo de transmisión

Las esporas tetánicas se introducen en el cuerpo, por lo común, a través de una herida punzante contaminada con tierra, polvo de la calle o heces de animales o del hombre; por medio de desgarros, quemaduras o lesiones insignificantes o inadvertidas, o por inyección de drogas ilícitas contaminadas. A veces surge tétanos después de algunas técnicas quirúrgicas, como la circuncisión. La presencia de tejido necrótico o cuerpos extraños facilita la proliferación de los agentes anaerobios patógenos. Se producen casos después de lesiones que se consideran demasiado insignificantes para justificar la atención médica.

 


6. Período de incubación

De 3 a 21 días, aunque puede variar de un día a varios meses, con arreglo a las características, la extensión y el sitio de la herida; el promedio es de 10 días. Casi todos los casos surgen en el término de 14 días. Por lo regular los períodos más breves de incubación guardan relación con heridas contaminadas más intensamente, una enfermedad más grave y un pronóstico peor.

 


7. Período de transmisibilidad

No se transmite directamente de una persona a otra.

 


8. Susceptibilidad y resistencia

La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce por el toxoide tetánico y persiste por lo menos 10 años después de la inmunización completa. La inyección de inmunoglobulina tetánica (TIG) o de antitoxina tetánica (equina) confiere inmunidad pasiva transitoria. Los niños nacidos de madres con inmuización activa adquieren inmunidad pasiva que los protege del tétanos neonatal. El restablecimiento después de la enfermedad puede no producir inmunidad, y pueden presentarse segundos ataques. Después del restablecimiento conviene administrar inmunización primaria.

 


9. Métodos de control

  1. Medidas preventivas:
    1. Educar a la población sobre la necesidad de inmunización completa con toxoide tetánico, de los \ peligros de las heridas punzantes cerradas en que la complicación del tétanos surge con facilidad y la posible necesidad, después de la lesión, de practicar la profilaxis activa, pasiva o ambas.
    2. La inmunización activa universal con toxoide tetánico adsorbido genera protección durable por lo menos durante 10 años; después de completar la serie básica inicial, las dosis aisladas de refuerzo originan niveles altos de inmunidad. El toxoide generalmente se aplica junto con el toxoide de la difteria y la vacuna contra la tos ferina como antígeno triple (DPT) ( o doble [DT] a los niños menores de 7 años de edad en quienes está contraindicada la vacuna contra la tos (ferina), o con el toxoide diftérico (Td) para las personas mayores. Para los niños de 7 años o menos de edad, en los Estados Unidos se cuenta con preparados que incluyen las vacunas conjugadas de Haemo phyluss influenzae de tipo b (DPT Hib) y también preparados que incluyen vacuna pertusis ace lular (DaPT) para utilizar como la cuarta y la quinta dosis en una serie con DPT. En algunos paí ses se obtienen DPT, DT y T en combinación con la vacuna antipoliomielítica de virus inactiva dos.
      En países con programas de inmunización incompleta para niños, todas las gestantes deben reci bir dos dosis de toxoide tetánico. Los preparados no adsorbidos (simples) son menos inmunóge nos para inmunización primaria o dosis de refuerzo. Las reacciones locales menores a la inyec ción del toxoide tetánico son relativamente frecuentes, las reacciones locales o sistemáticas in tensas son poco frecuentes, pero ocurren en particular después de un número excesivo de dosis previas administrativas.
      1. El esquema recomendado para la inmunización antitetánica es igual al que se sigue contra la difteria (véase Difteria, 9A).
      2. Aunque se recomienda el toxoide tetánico para uso universal, independientemente de la edad de las personas, es especialmente importante para los trabajadores que están en contacto con tierra, aguas servidas y animales domésticos; militares, policías y otras personas expuestas a un riesgo mayor de padecer lesiones traumáticas, y adultos de mayor edad y ancianos expues tos a un riesgo más alto de sufrir tétanos y la mortalidad que él conlleva. La inmunidad mater na inducida por la vacuna es importante para evitar el tétanos neonatal.
      3. Se debe conservar la protección activa mediante la aplicación de dosis de refuerzo de toxoide tetánico cada 10 años.
      4. En el caso de niños y adultos con grave inmunodeficiencia o infectados con VIH, está indica da la aplicación del toxoide tetánico siguiendo el mismo programa y dosis que se siguen en personas inmunocompetentes, a pesar de que la respuesta inmunitaria quizá sea subóptima.
    3. Profilaxis para el tratamiento de la herida: la profilaxis antitetánica en los pacientes con heridas se basa en la evaluación cuidadosa para determinar si la lesión está limpia o contaminadal, el estado de inmuni zación de la persona, el empleo apropiado del toxoide tetánico, de la inmunoglobulina tetánica o de ambos (véase la Guía para la profilaxis antitetánica), la limpieza de la herida y, en situaciones que lo re quieran, el desbridamiento quirúrgico y el empleo adecuado de antibióticos.
      1. Las personas inmunizadas en forma completa que sufren heridas pequeñas y no contaminadas nece sitarán una dosis de refuerzo del toxoide solamente si han transcurrido más de 10 años desde que se aplicó la última dosis. En el caso de heridas grandes o contaminadas, se aplicará inmediatamente, el mismo día en que se produce la lesión, una sola dosis de refuerzo del toxoide tetánico (de preferen cia Td), si la persona no lo recibió en los últimos cinco años.
      2. Las personas que no completaron una serie primaria de toxoide tetánico necesitarán una dosis del toxoide tan pronto como sea posible después de producida la herida, y pueden requerir inmuniza ción pasiva con inmunoglobulina tetánica humana si la herida es granda o está contaminada con tie rra que contiene excreta de animales. En el momento de producirse la lesión, deberán utilizarse las vacunas DPT, DT o Td, con arreglo a la edad del paciente y a sus antecedentes de inmunización, así como al final, al completar la serie primaria.
        En las personas cuyas lesiones no estén limpias o no sean pequeñas, en las que se desconozcan los antecedentes de vacunación o que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide tetánico previa mente, está indicada la inmunización pasiva con 250 UI de inmunoglobulina tetánica (como míni mo) por vía intramuscular (o de 1500 a 5000 UI de antitoxina de origen animal, si no se cuenta con la inmunoglobulina). Cuando se aplican juntos el toxoide tetánico y la inmunoglobulina tetánica o la antitoxina, hay que utilizar jeringas y sitios diferentes de aplicación.
        Si se aplica antitoxina de origen animal, es esencial evitar una reacción anafiláctica, para lo cual se deberá inyectar en plano intradérmico como primera medida 0.02 ml de una dilución de la antitoxina al 1:100 en solución salina fisiológica y tener a mano una jeringa que contenga adrenalina. Se nece sita realizar una prueba preliminar con una dilución de la antitoxina al 1:100, si se sabe de exposi ción anterior a sueros animales, junto con una inyección semejante de solución salina como testigo (control) negativo. Si después de 15 a 20 minutos se produce una roncha con eritema en su periferia cuyo diámetro tenga 3mm más que el testigo negativo, será necesario desensibilizar al individuo. La penicilina aplicada durante siete días puede destruir a C. tetani en la herida, pero esto no elimina la necesidad de emprender el tratamiento rápido de la lesión, junto con la inmunización apropiada.

    Guía para la profilaxis antitetánica en el tratamiento rutinario de heridas 
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                                 Heridas pequeñas             Todas las demás
           Antecedente de           y limpias                      heridas 
           inmunización          _______________               ______________
        antitetánica (dosis)      Td2        TIG               Td2        TIG   
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      Incierta o menos de 3       Sí          No               Sí          Sí
      3 o más                     No3         No               No4         No
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    1. Consultar detalles importantes en el texto.
    2. Para los niños menores de 7 años de edad, se prefiere DaPT o DPT (DT si está contraindicada la va cuna contra la tos (ferina) al toxoide tetánico solo. A partir de los 7 años de edad se prefiere Td al toxoide tetánico solo.
    3. Sí, si transcurrieron más de 10 años desde la última dosis.
    4. Sí, si transcurrieron más de 5 añoss desde la última dosis (no se necesitan dosis más frecuentes de re fuerzo, y a veces agravan los efectos adversos).

  2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
    1. Notificación a la autoridad local de salud: en todos los estados de los Estados Unidos y en la mayoría de los países se exige la notificación de los casos, Clase 2B (véase el Prólogo).
    2. Aislamiento: ninguno.
    3. Desinfección concurrente: ninguna.
    4. Cuarentena: ninguna.
    5. Inmunización de contactos: ninguna.
    6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: es necesario investigar los casos para precisar las circunstancias en que se produjo la lesión.
    7. Tratamiento específico: inmunoglobulina tetánica por vía intramuscular en dosis de 3000 a 6000 UI. Si no se cuenta con inmunoglobulina, se debe administrar por vía in travenosa una gran dosis única de antitoxina tetánica (equina) después de hacer prue bas apropiadas para detectar hipersensibilidad; es necesario aplicar grandes dosis dia rias de metronidazol intravenoso durante 7 a 14 días. Si es posible, se debe desbridar ampliamente la herida. No está indicado el desbridamiento amplio del muñon umbilical en los neonatos. Se conservará el paso libre por las vías respiratorias y se utilizarán los sedantes que estén indicados; el uso de relajantes musculares junto con la traqueoto mía o la incubación nasotraqueal y la respiración mecánica pueden salvar la vida del enfermo. Simultáneamente con el tratamiento, hay que emprender la inmunización ac tiva.

  3. Medidas en caso de epidemia: en las raras situaciones de brotes, es necesario investigar y buscar drogas subrepticias contaminadas.

  4. Repercusiones en caso de desastre: las perturbaciones sociales (conflictos militares, su blevaciones) y los desastres naturales (inundaciones, huracanaes, terremotos) que causan innumerables traumatismos en poblaciones no inmunizadas crearán una mayor necesidad de aplicar inmunoglobulina tetánica o antitoxina tetánica y toxoide para tratar a los lesio nados.

  5. Medidas internacionales: para los viajeros internacionales se recomienda actualizar la in munización contra el tetános.