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HIPERTENSION ARTERIAL

La Hipertensión Arterial es la mas frecuente afección en el mundo actual, desde hace mas de dos décadas, nuestro país ha venido trabajando para lograr el control de tan terrible enfermedad.

Recordamos que a mediados de los años 70 se publicaron los Temas Actualizados de Medicina Interna y el tema de Hipertensión Arterial lo desarrollo el Profesor Ignacio Macias, quien fuera hasta su reciente fallecimiento el presidente de la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial. Desde entonces a la fecha, cuanto se ha hecho en nuestro país y en el mundo en la lucha sin cuartel para prevenir, controlar y evitar las complicaciones de la Hipertensión Arterial, enemigo silente y artero.

En los últimos cinco años se han producido acontecimientos que han tenido repercusión en la evolución de los conocimientos y la aplicación practica de los mismos en la esfera de la Hipertensión Arterial. La reunión del Comité Estadounidense de HTA de Nov de 1997, conocido como JNC y la emisión del 6to reporte, con una nueva visión más epidemiológica y detallada del problema HTA. La reunión conjunta de la Sociedad Internacional de HTA y la OMS en 1999, con nuevas concepciones y recomendaciones. Estas dos guías que en ocasiones se complementan o coinciden son actualmente las punteras en las pautas a seguir en la HTA

La culminación de ensayos clínicos multicentricos de relevancia como el HOT, HOPE, UKPDS y otros, también han sentado concepciones de relevancia en relación a la terapéutica.

DEFINICIONES

Ante todo ؟que es la Hipertensión Arterial?

Es un Síndrome, una Enfermedad o un factor de riesgo.La respuesta a estas interrogantes es que es las tres cosas.

Se trata de un Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobada implicaciones metabólicas, electrolíticas(Na, K, Cl ) y a nivel de membrana celular, además de las múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia.

Es el factor de riesgo más importante de la Cardiopatía Isquemica y muy especialmente del Infarto del Miocardio, también lo es de la Enfermedad Cerebro vascular, así como de la Insuficiencia Renal y de la Insuficiencia Arterial periférica.

Es una Enfermedad, con su Historia Natural típica y sus complicaciones.

Es decir es todo esto y no solo las cifras de tensión arterial elevadas.

Sin embargo la definición mas aceptada mundialmente se basa en dichas cifras.

La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas según su edad otras cifras de presión arterial.

Autores estadounidenses recientemente afirman:

El diagnostico de Hipertensión Arterial se hace cuando el promedio de dos o más mediciones de la presión diastólica en al menos dos visitas subsecuentes es 90 mm Hg o más o cuando el promedio de múltiples lecturas de la presión sistólica en dos o más visitas subsecuentes es consistentemente mayor de 140 mm Hg

El programa nacional de HTA considera que padece de Hipertensión Arterial toda persona de 18 años o más de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90 o más de presión.

CLASIFICACION

Una vez definida la Hipertensión Arterial, vamos a clasificarla es decir ya sabemos quien es ahora toca saber como es

La clasificaremos, teniendo en cuenta las cifras de TA y la Etiología

Atendiendo a las cifras de Tensión Arterial utilizaremos la clasificación del Programa Nacional que es coincidente con la del JNC (USA)

TABLA 1. Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más (JNC-V/1993 y VI-1997)*

Categoría 

Sistólica (mmHg)

 

Diastólica (mmHg)

 

 

 

 

Óptima

Menos de 120

Y

Menos de 80

Normal

Menos de 130

Y

Menos de 85

Normal Alta

130-139

O

85-89

Hipertensión **

 

 

 

1 (Discreta)

140-159

O

90-99

Estadio 2 (Moderada)

160-179

O

100-109

Estadio 3 (Severa)

180-209

O

110-119

Estadio 4 (Muy Severa) 

210 y más

O

120 y más

Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica caen en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categoría de clasificación

Como podemos apreciar con respecto al JNC V/1993, existe un nuevo subgrupo de importancia para la prevención la tensión arterial optima esta es una meta a alcanzar.

En abril 1999 se realizo la Reunión Conjunta de la OMS – SIH que dicto una guía Estadio

La misma es en parte coincidente con la del JNC, solo difiere en denominar grados lo que los norteamericanos denominan estadios, aducen ellos(OMS) que estadios implica según ellos de forma incorrecta progresión en el tiempo. A continuación la clasificación de la OMS

 TABLA 2. Definición y Clasificación de los niveles de tensión arterial

CATEGORIA

SISTOLICA
(mmHg)

DIASTOLICA
(mmHG)

Optima
Normal

Normal Alta

Grado 1 Hipertensión ("leve)
Subgrupo: Limítrofe
Grado 2 Hipertensión ("moderada")
Grado 3 Hipertensión ("severa")

Hipertensión Sistólica Aislada
Subgrupo: Limítrofe

<120
<130
130-139

140-159
140-149
160-179
 180

 140
140-149

<80
<85
85-89

90-99
90-94
100-109
 110

<90
<90

TRATAMIENTO

Lo dividiremos en:

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (Modificaciones en los Estilos de Vida)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento no farmacológico incluye las siguientes medidas

Tratamiento farmacológico

Ejecutar el tratamiento farmacológico por etapas

Etapa I

Comenzar siempre por una droga(Monoterapia) y con la dosis mínima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II

Etapa II

Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento

Etapa III

Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociación de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurético), interconsulta especializada de referencia.

De acuerdo a los factores de riesgo y las DOD/ECV se Estratifican los pacientes en Grupos de Riesgo para su tratamiento.

TABLA 6. Estratificación de Riesgo y Tratamiento

CLASIF. P.ART  ----

(mmHg)

RIESGO G -A  -----

(No F. R. No DOD/ECV)*

RIESGO G - B  ---

(Al menos 1 F.R. No incluyendo Diabetes ni DOD/ECV)*

RIESGO G – C ---------

(DOD/ECV* y/o 

Diabetes, con ó 

sin otro F. R..

Normal / alta 

(130-139/85/89)

Modificación Estilos de V

Modificación Estilos de V.

Tto.Farmacológ*** Y Mod Est de Vida.

Estadio 1 

(140-159/90-99) 

Modificación Estilos de V. 

(Por 12 meses)

Modificación** Estilos de V. 

(Por 6 meses)

Tto. Farm. 

Y Mod est de V.

Estadios 2,3 y 4 

(160/(100)

Tto. Fármaco. 

Y Modificación Estilos de V.

Tto. Fármaco. 

Y Modificación Estilos de V.

Farmacológico Modificación 

Estilos de V.

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Diuréticos

Tiazidicos

Hidroclorotiazida, clortalidona, Indapamida, bendroflumetiazida.

Del Asa

Furosemida, ácido Etacrinico, bumetanide.

Ahorradores de K

Espirolactona, triamtereno, amilorida.

Betabloqueadores

Atenolol, acebutolol, metoprolol, propanolol, bisoprolol.

Alfa2 agonistas centrales

Clonidina, metildopa.

Vasodilatadores

Hidralazina, monoxidil.

Bloqueadores alfa

Prazoxina, terazosina, doxazosina.

Bloqueadores mixtos alfa y beta

Labetalol, carvedilol.

Simpaticoliticos de acción periférica

Guanetidina.

Simpaticoliticos de Acción central

Reserpina.

Anticalcicos

Nifedipina, nisoldipino, diltiazem, verapamilo, nicardipino, isradipino, amlodipino, felodipino, lacidipino.

Inhibidores de la ECA

Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, benazapril, fosinopril, ramipril, perindopril, moexipril, trandolapril.

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II .

Losartan, valsartan, candesartan, irbesartan, telmisartan.

MEDICAMENTOS ANTIANGINOSOS

NITROGLICERINA (VERNIES, CAFINITRINA, ETC)

Dilata las arterias coronarias y suele revertir el dolor en minutos. Se toma en pastillas debajo de la lengua o también en spray. Puede dar dolor de cabeza como efecto secundario.

CALCIO - ANTAGONISTAS

También se llaman bloqueantes de los canales del calcio. Impiden la entrada de calcio en las células del miocardio. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y además disminuye el trabajo del corazón y por tanto sus necesidades de oxígeno. También disminuyen la tensión arterial.

BETABLOQUEANTES

Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxígeno. También disminuyen la tensión arterial.

DROGAS INOTROPICAS

El inicio de un nuevo milenio ha estado marcado no solo por la nostalgia de lo dejado atrás, sino por la expectativa de lo que vendrá en los próximos años. Es indudable que  para la medicina, los hallazgos de la biología molecular marcarán los grandes avances de este periodo y llevarán el hombre a fronteras insospechables aún para las generaciones actuales, educadas en un mundo en el que aparentemente todo es posible. Todo, es solo cuestión de tiempo.

Uno de los tópicos que avanza cada día más, es el de la medicina crítica y en ese entorno, el tema de las drogas vasoactivas es quizás uno de los que más ha progresado  y de los que más se puede esperar en desarrollos futuros.

Al revisar las drogas de las que en la actualidad se dispone, es preciso recordar que al utilizar una droga no solo se debe tener claro sus efectos benéficos, sino de igual forma, aquellos efectos colaterales que en muchos casos y horas después, hacen fracasar una terapia inicialmente exitosa.

Sin embargo antes de profundizar en el tema es conveniente revisar rápidamente el estado actual del conocimiento  sobre receptores.

RECEPTORES CATECOLAMÍNICOS

Si bien es cierto que han quedado atrás los estudios de Ahlquist  y su descripción de receptores alfa y beta, y los análisis de diferentes autores que definen los receptores hasta hoy descritos, también lo es que los grandes avances de la última década se han realizado al interior de la célula, revelando complejas reacciones enzimáticas y sentando las bases de los futuros inotrópicos1,2.

Siendo claro que el hombre como ser biológico no abandonará en los próximos siglos su capacidad de respuesta por medio de receptores situados en la membrana celular, también es claro que la medicina como invención de los hombres se alejará cada vez más de la utilización de drogas estimulantes de estos receptores y progresivamente utilizará drogas cuyo sitio de acción será el interior de la célula y la manipulación de complejos sistemas enzimáticos (ejemplo de lo cual ya tenemos en la actualidad con los inhibidores de fosfodiesterasa – INFD o los sensibilizadores al calcio) que permitirá incrementar la fosforilación en la membrana mitocondrial, aumentar la cantidad de calcio dispuesta por el retículo sarcoplásmico o toda una serie de posibilidades que los desarrollos futuros mostrarán.

Receptores Alfa. 

Los receptores a1 se encuentran a nivel post-sináptico y su efecto básico a todos los niveles se encuentra descrito como de vaso­constricción, teniendo una especial sensibilidad a la noradrenalina y en menor escala a la adrenalina. También se han descrito receptores a2 en el área post-sináptica, con una menor especificidad por la noradrenalina y su estimulación también incrementa las resistencias vasculares sistémicas (RVS).

El receptor atambién se encuentra descrito en el área presináptica y su papel básico es el de retroalimentar negativamente la célula, controlando y modulando la liberación de noradrenalina e impidiendo que se perpetúe el estímulo. También como en el anterior, presenta una mayor afinidad por la noradrenalina.

Para los receptores a no se encuentran descritos mecanismos de desensibilización.

Receptores Beta.

Encontrados ampliamente en todas las estructuras del organismo, se hallan clasificados en receptores b1  y b2 e involu­crados en una gran gama de funciones como la actividad cardiaca, reactivi­dad bronquial y uterina, liberación de insulina, gluconeogé­nesis, agregación plaquetaria, metabolismo del calcio y otras funciones de tipo metabó­lico.  

En cuanto a su afinidad, se ha descrito un inotró­pico sintético, el isoproterenol, como la droga con un mayor perfil estimulante, seguida de sus estimulantes naturales, la adrenalina y la noradrena­lina.

Se puede esquematizar esta respuesta de la siguiente manera.      

Receptores b1:  isoproterenol  > adrenalina  = noradrenalina

Receptores b2:  isoproterenol  > adrenalina  > noradrenalina

Los receptores b1 son de amplio predominio cardíaco encontrándose en una relación de 80% a 20% con respecto a los b2. Sin embargo en pacientes con falla cardiaca esta relación puede cambiar a 60% - 40%, y  en estos casos  los badquieren una gran  importancia inotrópica.

En cuanto al fenómeno de desensibili­za­ción este ha sido estudiado, encontrándose que sólo se da para los receptores by que existen dos posibilidades: A) Una desensibili­zación aguda, que se presenta en todos los pacientes sometidos a un estímulo catecola­mí­nico súbito y que lleva a que al cabo de unos pocos minutos disminuya la intensidad de la respuesta inicial. Este es un mecanismo de aparente protección celular inmediata y se presenta incluso en las personas sanas. Es mediado por un incremento en los niveles de proteína Gi (que es inhibitoria para la producción de adenil ciclasa, que a su vez es la que inicia la producción de AMPc ).    B) La desensibilización crónica (down regula­tion) se presenta en pacientes con patología de larga evolución (o también en aquellos pacientes crítica­mente enfermos sometidos a tratamientos por más de 8 horas con estimulantes b), que progresivamente van disminuyendo la cantidad disponible de receptores b1, en un fenómeno que puede ser muy local o generalizado (del órgano afectado o parte de este) como es el caso de pacientes con hipertensión pulmonar y falla derecha en los cuales se encuentra que la población b1 del ventrículo derecho ha cambiado mientras que en el ventrículo izquierdo se mantiene la distribución normal y el caso de los pacientes con miocardiopatía dilatada en fase terminal en la cual se encuentra afectado todo el órgano. Esta respuesta es mediada por una disminución en los niveles intracelulares de mRNA que a su vez conlleva a una disminución en la síntesis de receptores.

En cuanto a los receptores b2, la población total aparentemente no se encuentran afectada por este mecanismo, pero si se encuentra una elevación en los niveles de proteína Gi lo que lleva a un desa­coplamiento de la adenil ciclasa.

Pueden entonces resumirse los hallazgos de la desensibilización (down regulation) a nivel de receptores en falla cardiaca de la siguiente manera:

1.     Disminución de la población de receptores  b1

2.     Desacople de la respuesta de la adenil ciclasa en los b2

3.     Disminución de los niveles de adenil ciclasa

4.     Incremento en los niveles de proteína Gi

Se ha encontrado que el tratamiento con beta-bloqueadores en pacientes con falla cardiaca puede incrementar la población de los b1 , y una supresión  súbita de estas drogas crea un periodo de óptima respuesta inotró­pica y cronotrópica que puede ser utilizado para situaciones como cirugía  en pacientes con patología cardiaca compleja como la miocardiopatía dilatada.3,4,5

Receptores Dopa (DA).

La evidencia actual confirma la presencia de dos tipos de receptores de este tipo.

Los DA1 se encuentran en la mayor parte de los lechos vasculares (esplácnicos, musculares, renales, coronarios, cerebrales) y su estímulo genera como respuesta vaso­dilatación de estos lechos sanguíneos.

Los receptores DA2 se encuentran en todas las terminaciones presinápticas del sistema nervioso autónomo y su estimulación ocasiona inhibición de la liberación de noradrenalina.

AGENTES INOTRÓPICOS POSITIVOS

La siguiente es una tabla que resume la actual clasificación de drogas inotrópicas:

I.     AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS

A.   CATECOLAMINAS

       1. Adrenalina

       2. Noradrenalina

       3. Dobutamina

       4. Dopamina

       5. Dopexamina

       6. Isoproterenol

       7. Fenoldopan 

B.   NO CATECOLAMINAS

       1. Efedrina

       2. Neosinefrina

       3. Metaraminol

       4. Fenilefrina

       5. Metoxamina

II.    INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III   (INFD)

       1. Amrinone

       2.  Milrinone

       3.  Vesnarinone

III.   DROGAS CALCIO-SENSIBILIZADORAS

1.    Pimobendan

2.    Levosimendan

3.    Sulmazole

4.    Simendan

IV. CALCIO

V.  DIGITÁLICOS

VI. HORMONA TIROIDEA

VII. SOLUCIÓN POLARIZANTE

ADRENALINA

Es quizás la única droga del armamentario actual que ha superado la prueba del tiempo, y su utilización no sólo no ha disminuido sino por el contrario hoy es la droga de elección inicial de los protocolos de muchos grupos a nivel mundial.

Es de fácil manejo, abundante, económica, con efectos predecibles y es el inotrópico natural más abundante del organismo.

Sus principales sitios de acción son en su orden los receptores  b1 , by a1 .

Modula la actividad crono e inotrópica cardiaca, el tono vasomotor, libera plasmi­nó­geno, aumenta la agregación plaquetaria, es broncodilatadora y es responsable de la mayor parte de la respuesta endocrina desencadenada por el estrés.

Cuando se administra a dosis de 0.01 a 0.04 mg/kg/min su efecto sobre el incremento en el índice cardiaco oscila entre el 5 y el 22%, no incre­mentando la frecuencia cardiaca de forma importante y en todo caso siendo menos taquicar­dizante que la dobu­tamina a dosis equivalentes. En pacientes con hipertensión pulmonar se indica su manejo a través de una línea auricular izquierda (en el caso de cirugía cardiaca) o a través de la línea distal del catéter de arteria pulmonar.

Su mecanismo por estímulo directo sobre los receptores de membrana, lleva a que en un futuro y en la medida en que surjan nuevas alternativas intracelulares, su uso pueda decaer; sin embargo no existe ninguna duda que es el inotrópico más importante que existe en la actualidad.

Se debe ser en extremo cuidadoso en su utilización en pacientes con isquemia de miocardio ya que no solo incrementa el consumo de O2 sino que puede ser muy arritmo­génica.

La administración de megadosis no encuentra acogida en la actualidad debido a la alta mortalidad y sus efectos colaterales sobre el sistema renal.6,7

NORADRENALINA

Es indudable que los últimos cinco años han  resucitado una droga que durante más de dos décadas estuvo prácticamente proscrita del manejo del paciente crítico. El cambio de las poblaciones de receptores en pacientes con falla cardiaca crónica (ICC) que lleva a un mejor perfil de los receptores by a1, le confieren un perfil que le permite un excelente desempeño en pacientes críticos.

De igual forma estudios recientes demuestran como a dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg/min ejerce un excelente incremento en la presión de perfusión sin afectar la circulación coronaria o renal.

Es de especial ayuda en pacientes con bajas RVS como las que se presentan en shock séptico, anafila­xia, emergencia de bombas de extracórporea, estados de deple­ción de catecolaminas y pacientes en ICC que presentan niveles de noradrenalina bajos.

A dosis superiores disminuye el flujo sanguíneo renal y puede afectar esta función; sin embargo otros estudios sugieren que el administrarla en conjunto con dopamina a dosis de 1.0 a 2.0 mg/kg/min contrarresta este efecto y permite su utilización sin compromiso de la circulación renal.

Por su escaso efecto b, prácticamente no altera la frecuencia cardiaca.

DOBUTAMINA

Es la amina sintética más utilizada en la actualidad. Químicamente se encuentra em­pa­rentada con el isoproterenol y su uso se ha popularizado en especial en los últimos diez años.

Su presentación química formada por una mezcla racemica de dos isómeros le permite estimular con su forma dextro los receptores b y con su forma levo los receptores a2 lo cual explica su efecto inodilatador.

Su estímulo b incrementa el gasto cardíaco al aumentar la frecuencia y mejorar la función inotrópica. Si a lo anterior se le combina la disminución en la postcarga originada por su estímulo a2, crea todo lo anterior un escenario adecuado que explica los excelentes resultados obtenidos en muchos pacientes.

El hecho de actuar sobre receptores de pared explica el incremento en el consumo de O2 y la taquicardia, superior a la ocasionada por drogas como la adrenalina o la misma dopamina, sin embargo a dosis bajas (5 mg/kg/min) aumenta el gasto cardíaco sin aumentar la frecuencia.

La dosificación a dosis macro (superiores a 15 mg/kg/min) en pacientes críticos lo único que ha demostrado es un incremento en la mortalidad.

En el marco actual, en el cual la mejor protección renal es una adecuada función hemodinámica, se convierte en una de las armas más poderosas como protector renal al lado de los INFD.

Con su uso continuado se desarrolla desensi­bilización de los receptores y un cambio a INFD puede revertir estos efectos.

El hecho de ser un estimulante de receptores llevará posiblemente a una disminución de su uso en el futuro como inotrópico, sin embargo es muy posible que continúe siendo la mejor ayuda en el desarrollo de las pruebas de esfuerzo para la búsqueda de isquemia de miocardio y la posibilidad de convertirse en un “entrenador cardíaco” para pacientes con ICC que deban ser sometidos a cirugía.

Se recomienda su utilización a dosis de 5 – 15 mg/kg/min.8,9,10,11

DOPAMINA

Habiendo sido el inotrópico más utilizado en la década del 80 a escala mundial, es indudable que su uso en la actualidad ha decaído dramáticamente.

Su acción se extiende de manera directa sobre los tres tipos de receptores enumerados anteriormente; sin embargo su mayor afinidad se presenta por los receptores DA1  los cuales estimula a dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0 mg/kg/min, y los DA2  los cuales estimula a dosis entre 0.2 y 0.4 mg/kg/min. Al estimular los receptores DA2 inhibe la liberación de noradrenalina a nivel periférico presináptico, y el estímulo DA1  incrementa el flujo sanguíneo renal, modulando la distribución corticomedular de este y ejerciendo  escaso efecto sobre el gasto cardíaco. Su infusión a estas dosis puede incrementar la diúresis, la natriúresis, sin mejorar el aclaramiento plasmático de crea­tinina; por lo cual su efecto protector renal en la actualidad es polémico y revaluado  por muchos autores, siendo desplazada por otras drogas con un espectro sobre el gasto cardíaco diferente.

En cuanto a su estímulo sobre receptores b1,  a1 y  a2, este se realiza a dosis superiores a 3.0 mg/kg/min, encontrándose que a dosis superiores a 6.0 mg/kg/min sus efectos sobre el consumo de O2 cardiaco y los trastornos del ritmo que induce, hacen de ella una droga poco atractiva en el manejo del paciente crítico. Se debe recordar  que su mecanismo de acción depende de los niveles de noradrenalina endógena y esto puede limitar su efectividad; en especial en pacientes críticos, en malas condiciones o con cuadros de ICC en los cuales existe deple­ción de los niveles de este neurotrans­misor. La dopamina no presenta efectos sobre los receptores b2.

Es muy factible entonces, que en un futuro no muy lejano desaparezca definitivamente del armamentario farmacológico.12,13  

DOPEXAMINA

Es un análogo sintético de la dopamina, sin ningún efecto sobre los receptores a pero con una especial afinidad por los b2 (100:1 con respecto a los b1) y los DA1 . Sus efectos clínicos son semejantes a los de los inodi­latadores disminuyendo la postcarga pero aumentando de forma muy importante la frecuencia cardiaca, disminuye las resistencias pulmonares e incrementa la diúresis.

Tiene un especial efecto vasodilatador sobre los lechos sanguíneos esplácnicos, convirtiéndose en una esperanzadora alternativa en el manejo de pacientes con catástrofes abdominales.

Es una droga que puede clasificarse por sus efectos, como intermedia entre la dopa­mina y la dobutamina y sus efectos inodila­tadores son inferiores a los de los INFD III.

Se recomienda utilizarla a dosis entre 1.0 y 4.0 mg/kg/min, sin embargo por encima de estas dosis la taquicardia que induce es muy importante, pudiendo desencadenar peligrosos trastornos de arritmias ventri­cu­lares.13

ISOPROTERENOL

Esta amina sintética es un poderoso agonista b inespecifico, sin efectos a. Esta característica lo convierte en el más poderoso estimulante b1 basándose la mayor parte de su efecto sobre el índice cardíaco en la taquicardia que induce. Presenta también un excelente efecto dilatador sobre los lechos pulmonares.

Diversos estudios en personas sanas, encontraron que puede aumentar la frecuencia cardiaca hasta en un 97% sin alterar la presión arterial.

Obviamente los incrementos en el consumo de O2 miocárdico son muy importantes, lo que lo hace una mala elección en pacientes con fondo is­quémico.

Su efecto sobre los lechos pulmonares y la frecuencia cardiaca llevan a recomendarlo en pacientes con hipertensión pulmonar,  trasplante cardíaco y bradicardias severas.

Sin embargo su costo metabólico es tan elevado que ha llevado a que prácticamente desaparezca su utilización y es factible que también figure en los próximos años dentro del grupo de inotrópicos extinguidos.

Se recomiendas utilizarlo a dosis de 0.02 mg/kg/min.

FENOLDOPAM

Es un agonista DA1 puro con un efecto dilatador selectivo sobre la vasculatura coronaria, renal, mesentérica y periférica.

Inicialmente se esperaba que se convirtiera en la alternativa definitiva en protección renal en reem­plazo de la dopamina, sin embargo sus efectos no van más allá de los ya descritos para la dopamina como son un incremento en el flujo sanguíneo renal, aumento en el volumen urinario y en la excreción de sodio. En esa medida como protector renal, presenta prácticamente el mismo perfil de la dopamina y aparentemente no existe ninguna ventaja en su utilización.

Se le ha encontrado un especial beneficio en el tratamiento de pacientes con hiper­tensión arterial, ayudando a controlar de manera muy importante las cifras tensio­nales utilizándolo sólo o como complemento de otros vasodilatadores. No presenta efectos inotrópicos cardiacos ni actúa sobre la muscu­latura lisa bronquial.

No cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto no presenta los efectos de náusea y vómito que puede llegar a producir la dopamina.

Se recomienda su uso a dosis entre 0.5 y 1.5 mg/kg/min.

ESTIMULANTES a NO CATECOLAMÍNICOS

Esta definición engloba toda esa serie de drogas utilizadas a diario para elevar temporalmente la presión arterial de los pacientes.

Se puede afirmar que no existe una ventaja importante de una droga con respecto a las otras y en general se caracterizan por estimular receptores a1 y a2 generando incrementos en el tono del músculo liso-vas­cu­lar y creando vasoconstricción temporal. Se ha encontrado que existe una distribución de receptores a1 en la vasculatura coronaria y a2 en la vasculatura periférica, preferencialmente en pequeñas arteriolas.

Prácticamente no tienen efecto inotrópico y la mejoría que se aprecia en el estado hemodinámico cuando se utilizan, se deriva del incremento en el aporte de O2 al mio­cardio y posiblemente por una alteración local en el mecanismo de la autorre­gulación.

AMRINONE

Unido al milrinone, este par de INFD III han cambiado por completo los esquemas y la concepción general del manejo inotrópico. Se puede afirmar sin ninguna duda que son el mayor avance en esta área en los últimos veinte años.

Son el prototipo de drogas en las cuales se abandono el estímulo de receptores y se adentró en la manipulación enzimática al interior de la célula.

Para revisar su mecanismo de acción se debe recordar que existen tres tipos de isoenzimas del tipo de las fosfodiesterasas que intervienen en la hidrólisis de los llamados nucleotidos cíclicos (GMPC, AMPC) responsables del inicio del proceso de fosfo­rilación y por lo tanto de la activación de otras sustancias como la protein-kinasa.

Las fosfodiesterasas I y II son aparentemente inespecíficas pero la fosfodiesterasa III es específica del AMPC y los INFD III impiden que esta enzima degrade el AMPC a 5'-AMP (que es un metabolito inactivo) y con ello mantiene y eleva sus niveles aumentando la reserva energética de la célula para los procesos de liberación y recaptación del calcio.

Al no utilizar receptores, sus efectos no son alterados por los fenómenos de desen­sibi­lización (down regulation) analizados anteriormente y que sí alteran la respuesta a drogas con estímulo sobre estos.

De igual forma el uso simultáneo de este tipo de drogas con otras como la dobutamina o la adrenalina permite potenciar sus efectos y en este caso si se puede afirmar que existe sinergismo cuando se emplean estas mezclas de drogas; y no lo que ocurre cuando se utilizan, por ejemplo un par de estimulantes b, que lo único que hacen es competir por el receptor.

El efecto inotrópico unido a la disminución de las resistencias periféricas tanto sistémicas como pulmonares (aparentemente al inducir la liberación de óxido nítrico) los ubica en ese moderno contexto de drogas inodilatadoras.

Presenta muy poco efecto sobre la frecuencia cardiaca y prácticamente desaparecen los efectos arrit­­mogénicos que se observan con los estimulantes b.

También incrementan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio.

Por sus efectos sobre las RVS y la mejoría en la función miocárdica presenta un excelente efecto lusiotrópico mejorando la relajación diastólica.

Su utilización presenta incrementos en el índice cardíaco que pueden oscilar entre un 40% a un 60%.

Pueden alterar la relación ventilación-perfusión al inhibir el mecanismo de vasocons­tricción hipóxica.

Incrementa el flujo a través de la arteria mama­ria interna en pacientes con revas­cu­lari­zación coro­na­ria y aparentemente previene el espasmo corona­rio.

Al igual que el milrinone, aumenta la entrega periférica de O2 a los tejidos en pacientes críticos, disminuyendo la mortalidad.

Esta droga solo debe ser utilizada en pacientes hospitalizados y no debe ser administrada de forma ambulatoria a pacientes con ICC o cardiopatías en fase terminal.

Se recomienda su administración a dosis de 10 mg/kg/min con un bolo inicial de 0.75 mg/kg en áreas de hospitalización, y 1.0 – 2.0 mg/kg cuando se utiliza en áreas quirúrgicas, en especial en pacientes con patología cardiovascular en cirugía cardiaca.

Se aprecia que su efecto dilatador periférico puede ser más marcado en los periodos inmediatos postbomba de extracórporea.

Como resumen se puede afirmar que los INFD III han abierto el camino de una nueva concepción en el manejo inotrópico y dejaran de ser una alternativa para convertirse en las drogas de primera elección en el tratamiento de la gran mayoría de pacientes en dificultades hemodinámicas, como ya de hecho lo son en un gran número de protocolos en el mundo.15,16,17

MILRINONE

Compañero de la anterior, es una droga relativamente más nueva y de un gran auge en la actualidad. Es 15-30 veces más potente que el amrinone e induce menor tromboci­topenia; sin embargo sus efectos en general son sensiblemente iguales a los descritos para el amrinone.

A dosis equivalentes es más arritmogénico que el amrinone y en especial cuando se superan los límites de los 50 mg/kg.

Se recomienda utilizarlo a dosis de 0.3 - 0.5 mg/kg/min con una dosis de carga inicial de 50 mg/kg.

Como el anterior, no debe ser utilizado en pacientes que no se encuentren hospitalizados.18

VESNARINONE

Es el único INFD III en presentación oral y recomendado para administración en pacientes no hospitalizados.

Su mecanismo de acción no sólo se lleva a cabo por la inhibición de la fosfodiesterasa III sino que también actúa sobre la membrana sarcolemica alterando los voltajes en los canales Na-K. ¡Semejante al  digital, la única droga inotrópica que en la actualidad se suministra para pacientes no hospitalizados!

Este último efecto aparentemente explica la prolongación del potencial de acción, efecto no visto con los otros INFD III, y que puede explicar la diferencia en la mortalidad encontrada con respecto a los pacientes tratados con milrinone y amrinone en su uso en forma prolongada.

La neutrópenia es el efecto colateral más grave  que induce luego de unos meses de tratamiento, y puede llegar a ser tan importante que obligue a su suspensión o a tomar medidas alternas.

Se recomienda administrarlo a dosis de 40-60 mg/día.19

DROGAS CALCIO-SENSIBILIZADORAS

Este nuevo grupo de drogas que es muy posible gane en importancia en los próximos años, se caracteriza por actuar sobre las proteínas contráctiles aumentando la afinidad de los miofilamentos por el calcio.

El levosimendan es quizás el más estudiado y conocido. Esta droga se une directamente a la tropo­nina C en un efecto que es altamente dependiente de los niveles de calcio intracelular. De igual forma abre los canales de K llevando con ello a vasodilatar los vasos sanguíneos coronarios. Aparentemente no demanda incrementos adicionales en el consumo de O2, mejorando la fuerza de la contracción ventricular y con ello la función sistólica.

Sin embargo aún no es muy claro su efecto sobre la fase de relajación diastólica, siendo este punto el más importante a dilucidar en los próximos años, ya que si sus efectos sobre la diástole no son benéficos o incluso adversos, esto llevaría a apagar las expectativas actuales.20,21

CALCIO

No se puede olvidar que todos los esfuerzos que se hacen para mejorar la función hemodinámica de un paciente confluyen a un solo sitio: La disponibilidad de calcio para el funcionamiento celular.

Sin embargo es claro que la hipocalcemia como patología causante de estados de bajo gasto cardíaco tampoco es frecuente. Es posible que pacientes ancianos o neonatos sean un grupo más susceptible, como también lo es  que algunas enfermedades pueden llevar a severos trastornos electrolíticos que podrían influir sobre los niveles de calcio, pero lo que si es claro es que son muy pocas las situaciones en las cuales la administración de sales de calcio cambie dramáticamente el rumbo hemodi­námico de un paciente.

En el caso de la función hemodinámica, el calcio influye sobre los mecanismos de con­­­tra­­cción de la célula cardiaca y sobre el tono de la vascu­latura periférica, siendo este último, el efecto clínico que habitualmente se ob­ser­­va cuando se suministra calcio a un pacien­te.

No es claro el afirmar que  suministrar calcio a un paciente influirá en los minutos siguientes sobre su función celular miocár­dica, pero lo que sí se observa es un fenómeno de vasoconstricción perifé­rica que de forma temporal y efímera incre­menta los niveles de presión arterial y durante periodos muy cortos (de unos pocos minutos) puede presentar incrementos en el gasto cardiaco.

Otro punto interesante es la interacción que se presenta en  la utilización de calcio y los inotrópicos. Algunos estudios han demostrado que la administración de este elemento puede inhibir o disminuir la respuesta a inotrópicos como la adrenalina o la dobuta­mina. Esta inhibición no se presenta cuando se está utilizando INFD III. Aparentemente la  falta de respuesta que se presenta cuando se emplean estimulantes b en presencia del calcio puede ser derivada de una inhibición directa de este sobre la adenil ciclasa.

En resumen no existe una recomendación para el manejo del calcio como inotrópico o como ayuda en estados de bajo gasto, excepto en aquellos casos en los cuales específi­camente la hipocalcemia sea importante como en pacientes politrasfundidos, en­fer­medades catastróficas en extremos de la vida, emergencia de bombas de extracór­porea o trastornos severos en los cuales se hallen involucradas hormonas paratiroideas, tiroideas, vit D ó calcito­nina.

Cuando se va a utilizar, se recomienda una dosis de 10 mg/kg de cloruro de calcio seguidos de una infusión de 20 mg/kg/min por un periodo de 24 a 48 horas. Esta droga no debe ser administrada por líneas periféricas.22,23

DIGITÁLICOS

La verdadera fortaleza de los digitálicos como la digoxina en el tratamiento de la ICC y estados de bajo gasto, reside en que aún es la única droga aceptada mundialmente para ser empleada de forma ambulatoria.

Su efecto se presenta sobre los canales de Na-Ca incrementando la disponibilidad de este último a nivel intracelular, lo que a su vez genera una importante mejoría en el acortamiento de la fibra miocárdica y en la fuerza de la contracción ventricular, sin aumentar de forma sensible el consumo de O2 miocárdico.

La administración de 1 mg de digoxina reportará importantes beneficios en el plazo de 2 horas sobre la función cardiaca.

Más que una droga de acción inmediata intra­operatoria, se debe ver como una excelente ayuda en la preparación de pacientes con falla cardiaca para cirugía y un soporte indudable en el postope­ratorio.

HORMONA TIROIDEA

Son conocidos los efectos depresores cardio­vascu­lares ocasionados por el hipotiroidismo. De igual forma se ha descrito la aparición de un síndrome de enfermedad tiroidea (sick euthyroid syndrome) con aparente función tiroidea normal y que se presenta en pacientes críticos, emaciados por enfermedades crónicas o en los días siguientes a la cirugía cardiaca con circulación extracórporea y que se caracteriza por una disminución en los niveles circulantes de T3 y niveles normales de T4.

Algunos estudios han demostrado que el suministrar hormona tiroidea en este tipo de pacientes, disminuye las necesidades de inotrópicos, aumenta la fuerza de la contracción y mejora la fracción de eyección.

Sin embargo otros estudios no han demostrado esos mismos resultados, lo que lleva a que aún no se tenga un concepto claro sobre si se debe de utilizar o no rutinariamente en especial en cirugía cardiaca.

Es importante anotar que en aquellos  pacientes que se encuentren recibiendo bloqueadores de canal del calcio, estas drogas interfieren con las acciones de T3 .

Cuando se dispone de la presentación venosa se recomienda la administración de 2 mg/hora por un periodo de 24 a 48 horas.

También se puede administrar un suplemento oral en los ocho días previos a la cirugía.24,25

SOLUCIÓN POLARIZANTE

A pesar de no figurar aún en los grandes textos, no es posible ignorar el enorme auge que día a día toma el manejo de la solución polarizante (GIK) como complemento ino­tró­pico y antiarrítmico en los pacientes con falla cardiaca o enfermedad isquémica aguda.

Sus efectos dependen de un incremento en los niveles de glucógeno (esencial en condiciones anaeróbicas) lo que permite mantener niveles adecuados de ATP como sus­trato energético. También ayuda a la este­ri­fi­cación de los ácidos grasos libres con lo cual disminuye la toxicidad celular de estos.

Se recomienda utilizar una mezcla de DAD 33% con 80 meq de K y 1 unidad de insulina por Kg para cada 1000 cc de solución. Se infunde a razón de 1 cc/kg/hora y debe efectuarse control horario de la glicemia.

Aparentemente los efectos son más impor­tantes en la medida que se administre por lo menos 24 horas previo el momento de cirugía y se mantenga por lo menos 48 horas después del acto quirúrgico.26,27,28,29,30,31,32

En la actualidad se encuentra en desarrollo un gran estudio multicéntrico internacional para analizar su efecto en el infarto agudo de miocardio.

ANTIARRITMICOS

Los antiarritmicos son el conjunto de drogas utilizadas en el tratamiento de diferentes arritmias cardíacas (extrasístoles, taquicardias, fibrilación, flutter.) En general actúan modificando el automatismo, los períodos refractarios y la velocidad de conducción de las células cardíacas. Se indican para

a) terminar o controlar un episodio de arritmia,
b) prevenir la recurrencia de una arritmia y
c) prevenir la aparición de arritmias graves, en situaciones específicas.

A continuación se hace una revisión de las de uso más frecuente. Los digitálicos, a los que se dedica un capítulo aparte, no son antiarrítmicos, pero se los menciona por ser de indicación frecuente en diferentes arritmias supraventriculares.

En general la acción antiarrítmica de las distintas drogas se debe a:

  1. La supresión de una actividad automática anormal o
  2. La abolición de un circuito de reentrada, mediante la modificación de períodos refractarios o de velocidades de conducción.

Clasificación de drogas antiarrítmicas

La más conocida es aquella que divide los antiarrítmicos de acuerdo al efecto que producen en el potencial de acción de las células cardíacas "in vitro", clasificándose en las siguientes clases:

Clase I: Corresponde a las drogas que inhiben el canal sódico, disminuyendo la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción (dV/dt max.).Esta clase puede ser subdividida en 3 categorías de acuerdo a su efecto sobre la duración del potencial de acción.

Clase II: Constituida por los betabloqueadores, que básicamente disminuyen la velocidad de depolarización diastólica (fase 4) de las fibras de conducción lenta, disminuyendo el automatismo sinusal, aumentando el período refractario y disminuyendo la velocidad de conducción del nodo AV.

Clase III: Los antiarrítmicos de esta clase prolongan la duración del potencial de acción, sin efectos sobre el canal sódico.(Ej.: Amiodarona, Sotalol)

Clase IV: Corresponde a los Bloqueadores de Calcio que actúan sobre los potenciales de acción de las fibras de conducción lenta (Ej.: Verapamil), disminuyendo su velocidad de conducción y sus períodos refractarios.

Las drogas antiarritmicas también pueden clasificarse de acuerdo a su acción sobre las velocidades de conducción en el sistema éxito conductor:

a. Drogas que enlentecen la conducción nodal: Digital, Verapamil, Amiodarona, B-bloqueadores.
b. Drogas que enlentecen la conducción infrahisiana: Antiarrítmicos clase I-A: Quinidina.
c. Drogas que enlentecen tanto la conducción nodal como la infrahisiana: clase I-C: Flecainida.

Efectos no deseados de los antiarrítmicos

Cuando se utilizan drogas antiarrítmicas debe tenerse presente que, en la mayoría de los casos, los niveles terapéuticos están cercanos a los niveles tóxicos y que todas ellas pueden tener efectos pro-arrítmicos.

MEDICAMENTOS DIURETICOS

Generalmente, el primer medicamento de elección en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es un diurético. Aumenta la eliminación de orina y sal del organismo, lo que sirve para bajar la TA, tanto por el líquido perdido como porque así disminuye la resistencia al flujo sanguíneo de los vasos del organismo. (Sin embargo, las tiazidas pueden aumentar el nivel de colesterol sanguíneo).

Con los diuréticos, se nota que uno orina mucho más frecuentemente y más rápido tras la ingesta de líquidos. Aparte de ello, los efectos colaterales de los diuréticos son pocos, destacando la pérdida de potasio o hipopotasemia, que obliga a seguir los niveles de potasio en sangre mediante análisis y a tomar suplementos de potasio, ya que no suele bastar con la ingesta de frutas ricas en potasio (naranja, plátano) para corregir los déficits de potasio causados por diuréticos. Si se toma poca sal, el diurético será más eficaz y la pérdida de potasio será menor.

  • Tiazidas
  • clortalidona
    hidroclorotiazida
    indapamida
    xipamida
  • Diuréticos potentes con ahorradores de potasio
  • amilorida / hidroclorotiazida
    espironolactona / altizida
    espironolactona / bendroflumetiazida
    espironolactona / clortalidona
    espironolactona / hidroclorotiazida
    triamtereno / furosemida
    triamtereno / hidroclorotiazida
    triamtereno / mebutizida
  • Diuréticos de alto techo
  • bumetanida
    etozolina
    furosemida
    piretanida
  • Diuréticos ahorradores de potasio
  • espironolactona
    triamtereno
  • Inhibidores de anhidrasa carbónica
  • acetazolamida