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Neurooftalmología para el No oftalmólogo


La Neurooftalmología busca encontrar un denominador común para síntomas y signos aparentemente no relacionados que incluyen alteraciones en la función sensorial visual, motora o ambas.

EXAMEN DEL PACIENTE

1. Historia clínica
Una historia clínica muy bien realizada puede llevar al diagnóstico de un trastorno neurooftalmológico aun antes del examen fisico. La forma de realizar las preguntas es similar a la manera en que se aborda cualquier enfermedad neurológica y debe establecer si el padecimiento fue de inicio agudo o gradual y si los síntomas o el curso de la enfermedad se ha mantenido estable, se ha deteriorado o ha mejorado en forma espontánea desde el inicio de la enfermedad. Se debe preguntar si existen otros síntomas o manifestaciones neurológicas asociadas, si algún tipo de tratamiento se ha administrado y si éste ha modificado el curso de la enfermedad. Se deben de revisar pruebas de laboratorio y estudios de imagenología previos que tenga el paciente; asimismo se deberá realizar una historia médica y familiar completa.

2. Examen de la función visual

3. Técnica para el examen de la pupila
Se debe de hacer un registro de cualquier medicamento local o sistémico que altere la función pupilar. El tamaño pupilar se valora en un cuarto con buena iluminación y en baja iluminación. Se debe de anotar la forma y la actividad de cada pupila. En baja iluminación se le pide al paciente que fije un objeto distante. Con una lámpara de mano con luz brillante se iluminan las pupilas por debajo de la nariz. Se anota el tamaño, la forma y la posición de cada una. Si se observa una diferencia de tamaño entre ellas (anisocoria) debe anotarse y se deberá hacer la misma maniobra en luz brillante para saber si se acentúa la anisocoria en la luz o en la oscuridad. Un ojo amaurótico (ciego) nunca nos dará anisocoria, ya que mediante el reflejo consensual, se mantiene la constricción pupilar por medio de las aferencias del ojo contralateral. Se debe evaluar y registrar de manera independiente la reacción de la pupila a la luz directa. Posteriormente se deberá cambiar: pasar la luz de un ojo a otro y de regreso para valorar si existe un defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn) en alguno de ellos. De ser así, este es proporcional a la cantidad de la pérdida visual.

4. Motilidad ocular
La visión doble, visión "borrosa" o la dificultad para mirar hacia cierta dirección son manifestaciones frecuentes de enfermedades neurooftalmológicas. Las técnicas de valoración serán explicadas detalladamente en el capítulo de estrabismo.

5. Sensación ocular
El nervio trigémino trae información sensorial desde el ojo y la cara. Se puede utilizar un hisopo de algodón con punta fina para examinar la sensación de la córnea, la cara y la ceja.

6. Función palpebral (Valoración de la apertura palpebral en la mirada al frente y hacia arriba); función orbitaria (proptosis, soplos, resistencia a la retropulsión); función de los movimientos faciales (valoración de la función del orbicular y observación de movimientos de contracción anormales).

7. Valoración del fondo del ojo con oftalmoscopía directa en busca de alteraciones a nivel de la papila o de la mácula así como de los vasos de la retina y elementos anatómicos relacionados.

8. Neuroimagen en neurooftalmología

ENFERMEDADES NEUROOFTALMOLÓGICAS

Dentro de la patología neurooftalmológica vamos a encontrar trastornos del sistema visual sensorial, parálisis motoras oculares, alteraciones del sistema de regulación del control de los movimientos oculares, alteraciones del nervio facial, alteraciones pupilares y manifestaciones neurooftalmológicas de enfermedades sistémicas.

Desde un punto de vista práctico es recomendable abordar aquellas patologías que son más comunes, que puedan ser diagnosticadas por el médico no oftalmólogo y que en un momento dado requieran de un manejo inmediato. Por ello en esta sección abordaremos básicamente la patología de la vía visual, haciendo mayor énfasis en la prequiasmática. Las alteraciones concernientes a la movilidad ocular principalmente periférica serán abordadas en la sección de estrabismo.

CAMBIOS EN LA PAPILA ÓPTICA

No existe un aspecto típico que permita hacer la distinción entre la neuritis óptica y el edema papilar, simplemente por el aspecto oftalmoscópico; la distinción un tanto simplista se refiere a que en el caso de la neuritis hay una baja importante de la visión y el campo visual se deteriora en forma temprana y ostensible, en tanto que en el edema de papila la agudeza visual se conserva sin alteración y el campo visual se mantiene prácticamente normal.

Oftalmoscópicamente en ambos casos se aprecia:

Existe la tendencia, aún no generalizada, de utilizar el término papiledema para referirse exclusivamente al edema de la cabeza del nervio óptico secundaria a hipertensión craneana. Se reservaría el término edema de la papila o papila inflamada, para describir la observación de una papila congestionada sea por afección local o sistémica.

Papiledema
1. Características oftalmoscópicas:

2. El diagnóstico constituye una emergencia médica

3. Las causas más frecuentes en nuestro medio son tumoraciones (cisticercosis, meningiomas y metástasis) así como el pseudotumor cerebri.

4. Pérdida visual en el papiledema crónico:

PSEUDOTUMOR CEREBRI (Hipertensión intracraneal idiopática)
1. Cuatro criterios :

2. Sintomatología: cefalea, amaurosis fugax, visión doble.

3. Otros hallazgos: parálisis del VI par craneal. Cambios en los campos visuales (aumento de la mancha ciega o constricción generalizada)

4. Las pacientes generalmente son mujeres jóvenes, sanas con examen neurológico normal.

PAPILITIS (Neuritis óptica)
Inflamación primaria de la porción intraocular del nervio óptico en la cual se encuentra una disminución aguda de la visión. Generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral (niños). El dolor es una característica de este padecimiento y se presenta especialmente con el movimiento ocular, aunque se describe también como periocular, retrobulbar o pesantez del globo ocular. Si la neuritis óptica es unilateral se va a encontrar presente el defecto pupilar aferente. Es posible observar células en la cavidad vítrea por delante de la papila. Los campos visuales por confrontación o automatizados van a mostrar un escotoma cecocentral (afectación del haz papilomacular) o arcuato (afección en los haces de fibras nerviosas).

El patrón cronológico de la pérdida visual es: disminución súbita de la visión en los primeros 2-3 días, estabilización de la visión por 7-10 días, mejoría gradual de la visión regresando frecuentemente a niveles normales en 2-3 meses.
Etiologías:

  1. Idiopática
  2. Esclerosis múltiple
  3. Infecciones virales. Niños: parotiditis, sarampión, varicela
    Adultos: herpes zoster
  4. Síndrome post-viral
  5. Inflamación intraocular
  6. Inflamaciones contiguas (meninges, órbita, senos paranasales)
  7. Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, sífilis, tuberculosis)

    El tratamiento es la administración de bolos de metilprednisolona (250 mg c/6h I.V.) por cinco días, siempre y cuando se proteja al paciente con tratamiento sistémico si encontramos alguna causa. También se justifica este tratamiento en los casos idiopáticos en los que se quiera retardar la presencia de manifestaciones sistémicas de esclerosis múltiple cuando se hayan observado lesiones en la sustancia blanca mediante procedimientos imagenológicos como la resonancia magnética; actualmente están proscritos los esteroides orales para tratar esta entidad.

    Diferenciación de la neuropatía óptica isquémica

    IDIOPÁTICA/COMÚN ARTERÍTICA
    Edad 60-70 años 70-80 años
    Pérdida visual Mínima a severa Severa
    Afección segundo ojo 40% 80%
    Fondo ocular Papila edematosa Papila edematosa
    Papila pálida
    OACR
    Isquemia del SA
    Enfermedad sistémica Hipertensión arterial Cefalea/malestar

    Diabetes mellitus Debilidad
    < Peso
    Polimialgias
    Velocidad de
    sedimentación globular
    Hasta 40 50-120
    Respuesta a esteroides NO < síntomatología
    Protección 2o. ojo
    <morbi-mortalidad
     

    NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA

    Se denomina así al infarto isquémico de la porción anterior del nervio óptico, que en su fase aguda lo observamos como edema de la papila y que se manifiesta como una pérdida gradual de la visión, generalmente en pacientes mayores de 60 años.
    Esta entidad se puede observar en:

    1. Enfermedades arteriales: arteritis (Arteritis craneal [Temporal de Células Gigantes]) aterosclerosis (común/idiopática); diabetes mellitus, hipertensión arterial maligna, migraña.
    2. Hipotensión/Hipovolemia: pérdida masiva de sangre, insuficiencia cardíaca, hipotensión quirúrgica, anemia.
    3. Post-Cirugías oculares: Extracción de catarata

      El diagnóstico de esta entidad es importante ya que debe diferenciarse entre el tipo arterítico y el tipo común:

      El defecto visual es total al inicio, en algunos casos progresa (30%) y en otros hay mejoría (30%) durante el primer mes. La recuperación subsecuente de la visión es rara.

      PSEUDOPAPILEDEMA

      Se denomina así a la elevación anómala de la papila (papila "llena" congénita).

      Las características que podemos observar oftalmoscópicamente y que nos van a permitir diferenciar esta entidad de un verdadero edema de la papila son:

      1. Papila no hiperémica/capilares no dilatados
      2. A pesar de la elevación papilar los vasos de la superficie no se encuentran opacificados
      3. La excavación fisiológica generalmente se encuentra ausente
      4. Se pueden observar ramificaciones y tortuosidades de los vasos retinianos
      5. Se pueden observar cuerpos hialinos o drusas escondidas en la papila
      6. No se encuentran exudados, manchas algodonosas o hemorragias
      7. La papila generalmente tiene bordes irregulares con defectos del epitelio pigmentado en la retina peripapilar
      8. Los campos visuales pueden mostrar aumento de la mancha ciega y defectos en los haces de fibras nerviosas.

      Para confirmar el diagnóstico se realiza ecografia ocular en donde se van a observar las drusas intrapapilares y fluoroangiografía en su fase aneritra que nos va a demostrar autofluorescencia de las drusas, de estar estas presentes.

      CAUSAS MISCELÁNEAS DE EDEMA PAPILAR

      1. Enfermedades orbitarias
          a. Quistes: del nervio óptico, quistes aracnoideos
          b. Tumor orbitario
          c. Orbitopatía distiroidea
      2. Enfermedades intraoculares
          a. Uveítis
          b. OVCR
          c. Tumores de la papila
          d. Hipotonía ocular
      3. Papilopatía diabética (generalmente, pero no exclusiva de DM-I)
      4. Papiloflebitis
      5. Neuropatia óptica de Leber
      6. Meningiomas esfeno-orbitarios