Make your own free website on Tripod.com

Párpados

Es muy importante describir algunos elementos anatómicos inherentes a los párpados que están relacionados no sólo con las alteraciones palpebrales sino con algunas medidas de tratamiento.

Piel
La piel de los párpados es una de las más delgadas del cuerpo humano y su laxitud es indispensable para una buena función de los mismos y, a diferencia de la piel del resto del cuerpo, contiene mínimas cantidades de tejido celular subcutáneo.

Músculo orbicular
En relación con la piel del párpado se encuentra el músculo orbicular inervado por el VII par craneal y su función es el cierre de los párpados. Puede dividirse en una porción pretarsal, una preseptal (sobre el septum orbitario) y una porción orbitaria. Las porciones preseptal y pretarsal están involucradas en el parpadeo, mientras que la porción orbitaria interviene en el cierre forzado de los párpados. El segmento superior y el inferior del orbicular pretarsal se fusionan en el canto lateral para formar el tendón cantal. Las cabezas profundas del músculo pretarsal rodean a los canalículos lagrimales, constituyendo un sistema de bombeo para facilitar su drenaje.

Septum orbitario
El septum orbitario es una capa fina de tejido fibroso, que se origina del periostio del reborde orbitario tanto superior como inferior. En el párpado superior el septum se fusiona con la aponeurosis del músculo elevador del párpado aproximadamente 3mm por arriba del borde tarsal superior. En el párpado inferior, el septum orbitario se fusiona con la fascia cápsulo-palpebral, justo por debajo del borde tarsal inferior. El septum orbitario sirve como una barrera entre los párpados y la órbita, y de esta manera limita la diseminación de procesos infecciosos o hemorragias. Por detrás del septum orbitario se encuentra la grasa orbitaria (o grasa preaponeurótica).

Retractores
Los retractores del párpado superior son el músculo elevador del párpado superior y su aponeurosis, así como el músculo de Müller (de inervación simpática). En el párpado inferior, los retractores son la fascia cápsulo-palpebral y el músculo tarsal inferior (también de inervación simpática).

Retractores del párpado superior
El músculo elevador del párpado se origina en el ápex de la órbita, justo por arriba del anillo tendinoso común o anillo de Zinn. Tiene una porción muscular, de aproximadamente 40 mm y una porción aponeurótica (de aproximadamente 14 a 20 mm). En la unión de ambas porciones se localiza una condensación de tejido conectivo, conocida como ligamento transverso de Whitnall, que funciona como un soporte suspensorio del párpado superior; se une por un lado alrededor de la tróclea y por el otro en la pared lateral de la órbita.

Conforme la aponeurosis se dirige al tarso, se divide en dos porciones: una anterior, que está constituida por fibrillas que se insertan entre las fibras del orbicular y son responsables de una buena aposición de los tejidos al tarso, y una porción posterior, que se inserta firmemente a la superficie anterior del tarso, en su mitad inferior.

Por detrás de la aponeurosis del elevador, y entre la conjuntiva, se encuentra el músculo de Müller, que está inervado por fibras simpáticas y provee aproximadamente 2mm a la apertura palpebral. Entre la aponeurosis y el músculo de Müller se encuentra la arcada arterial periférica, justo por arriba del borde tarsal superior.

Retractores del párpado inferior
La fascia cápsulopalpebral es el análogo de la aponeurosis del elevador en el párpado inferior. Se origina de la unión de las fibras terminales del músculo recto inferior. Envuelve al oblicuo inferior y se fusiona con su vaina, y anterior a éste músculo, forman una condensación de tejido conectivo conocido como ligamento suspensorio de Lockwood (análogo al de Whitnall del párpado superior). La fascia cápsulo-palpebral envía algunas fibras hacia el fórnix conjuntival inferior y por otro lado, se inserta en el borde tarsal inferior.

Tarso
Los tarsos son placas firmes de tejido conjuntivo denso que sirven al párpado como esqueletos. Las placas tarsales superiores miden aproximadamente 9-10mm verticales en el centro, mientras que en el párpado inferior miden 4mm o menos en su porción más alta. Ambas placas tarsales miden aproximadamente 1mm de grosor y disminuyen en los extremos medial y lateral. En su interior, alojan a las glándulas de Meibomio, que colaboran con secreción sebácea para la película lagrimal.

Conjuntiva
La conjuntiva está compuesta por un epitelio escamoso, no queratinizado que forma la parte posterior de los párpados y contiene células secretoras de moco (o células goblet), además de glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfrin

ESTRUCTURA ANATÓMICA PALPEBRAL

La configuración de la fisura palpebral se mantiene por los tendones cantales medial y lateral. El primero se inserta en las crestas lagrimales anterior y posterior, y el tendón cantal lateral se inserta en el tubérculo orbitario lateral, en la cara interna del reborde orbitario.

La unión mucocutánea del borde libre del párpado se conoce como línea gris.

Anterior a esta, se originan en el párpado superior, aproximadamente 100 pestañas, y en el inferior 50.

La vascularización del párpado en forma abundante, promueve su cicatrización, y colaboran a la defensa de los mismos contra algunas infecciones. El aporte arterial de los parpadeos proviene de dos ramas principales: la arteria carótida interna, por medio de la arteria oftálmica y sus ramas (la supraorbitaria y la lagrimal) y la arteria carótida externa, a través de arterias faciales (angular y temporal). Existe una circulación colateral extensa entre estos dos sistemas, estableciendo anastomosis entre las del párpado superior y el inferior para formar para las arcadas vasculares marginal y periférica.

El drenaje venoso puede ser dividido en pretarsal y postarsal. El pretarsal drena a la vena angular medialmente y en la vena temporal superficial lateralmente. El drenaje postarsal se realiza a través de las ramas profundas de la vena facial anterior y del plexo pterigoideo.

El aporte nervioso sensorial de los párpados está dado por ramas de la primera y segunda divisiones del trigémino. La inervación motora está dada por el facial (VII) y el oculomotor, además de tener nervios simpáticos.

ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LOS PÁRPADOS

Las alteraciones congénitas de los párpados pueden aparecer como una malformación aislada o como parte de complejos faciales o sistémicos. La evaluación cuidadosa de estos pacientes, incluyendo una valoración genética, son indispensables antes de realizar algún tratamiento quirúrgico. La mayor parte de las anomalías congénitas ocurren durante el segundo mes de gestación y se deben a una falla en la fusión o una detención del desarrollo. La mayor parte de estas alteraciones ocurren esporádicamente.

EPICANTO
Es un pliegue en el canto medial, que se presenta como resultado de una inmadurez de los huesos faciales o por un exceso de piel o tejido celular subcutáneo. Generalmente es bilateral. El motivo de consulta frecuentemente es un pseudoestrabismo, dado que dan una falsa apariencia de endodesviación, sin que esta exista. El crecimiento de los huesos faciales suele corregir la anomalía.

EPIBLEFARON
En el epiblefaron, el músculo pretarsal y la piel redundante por debajo del borde palpebral, tiende a formar un pliegue horizontal, que causa una verticalización de las pestañas. Lo habitual es que no haya un contacto directo de las pestañas con la córnea y que no requiera tratamiento, dado que tiende a desaparecer con la maduración de la cara. Sin embargo, cuando este es persistente, y produce una inversión de las pestañas, con roce de las mismas al globo ocular, puede requerir de corrección quirúrgica.

DISTIQUIASIS
Es una condición poco frecuente, en la cual una columna extra de pestañas está presente en la apertura de las glándulas de Meibomio. El tratamiento es mediante el uso de lubricantes o quirúrgico cuando existe un roce franco de la córnea.

COLOBOMA
El coloboma es una fisura embrionaria, que ocurre generalmente como una anomalía aislada, en la porción medial del párpado superior. Puede asociarse a otras condiciones congénitas como fisuras faciales, y deformidades lagrimales. Un coloboma verdadero representa un defecto en el borde palpebral.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL PÁRPADO

BLEFARITIS-MEIBOMITIS
Las blefaroconjuntivitis (blefaritis) son una de las patologías más frecuentemente encontradas en la población general. Consisten en infecciones crónicas de las glándulas sebáceas del borde libre del párpado, pudiendo ser: anteriores, que presentan escamas y anillos queráticos alrededor de las pestañas y generalmente son estafilocócicas. posteriores, o meibomitis, son secundarias a la infección de las glándulas de Meibomio; pueden ser tratadas con algún antibiótico tópico y/o sistémico y en ocasiones algún esteroide tópico, pero lo más importante en todos los casos son las medidas generales de aseo.

ORZUELO
El orzuelo es una infección aguda de las glándulas sebáceas del párpado. Este puede ser interno, cuando afecta a las glándulas de Meibomio, o externo, cuando afecta glándulas de Zeis o Moll.

El tratamiento consiste en compresas calientes y antibióticos tópicos.

CHALAZIÓN
Es una inflamación granulomatosa focal, que puede resultar de una obstrucción de las glándulas de Meibomio. Durante la fase inflamatoria (dolor, eritema, etc), el tratamiento debe ser conservador, con antibióticos tópicos y/o sistémicos, antiinflamatorios y compresas calientes. Frecuentemente estas lesiones se hacen crónicas y el tratamiento debe ser el drenaje quirúrgico de la misma.

ALTERACIONES EN LA POSICIÓN DEL PÁRPADO

ECTROPION
Es la eversión del párpado de tal manera que el borde libre queda separado del globo ocular. Puede tener diversas causas: congénito, involutivo, paralítico, cicatricial, inflamatorio o mecánico. La etiología más frecuente es la involutiva y se debe a un aumento de la laxitud horizontal del párpado. Su tratamiento es quirúrgico.

ENTROPION
Es la inversión del borde palpebral. Esto ocasiona una rotación de las pestañas hacia el globo ocular, con roce continuo de las pestañas sobre la córnea. Su etiología puede ser congénita, involutiva, aguda, espástica o cicatricial. Su tratamiento también es quirúrgico.

PTOSIS
La ptosis (blefaroptosis) corresponde a una caída del párpado superior, dando lugar a una apertura palpebral insuficiente.

Esta puede ser congénita o adquirida. De acuerdo a su etiología puede clasificarse en miogénica (p. ej. ptosis congénita), aponeurótica (p. ej. involutiva), neurogénica (p. ej. parálisis III par), mecánica (p. ej. secundaria a tumores) y traumática, aunque generalmente son el resultado de varios mecanismos combinados.

TRAUMATISMOS PALPEBRALES

Los traumatismos a los párpados pueden dividirse en contusos y penetrantes. Las reglas cardinales en el manejo del traumatismo de los párpados abarca una historia cuidadosa, que incluya agudeza visual, evaluación del globo ocular y órbita, estudios radiológicos adecuados y si es posible una reparación primaria anatómica.

TRAUMATISMO CONTUSO
La equimosis y el edema son los signos característicos de este tipo de lesiones. Una evaluación biomicroscópica del globo ocular y del fondo de ojo bajo dilatación pupilar son indispensables para descartar problemas intraoculares. Pueden solicitarse placas simples (Caldwell y Waters) para descartar fracturas orbitarias.

TRAUMATISMO PENETRANTE
Antes de decidir reparar una herida palpebral, es requisito el conocer adecuadamente la anatomía del párpado. El abordaje dependerá de la localización y profundidad de la lesión, pudiendo clasificarse en:
a. lesiones que no involucran el borde palpebral
b. lesiones que involucran el borde palpebral
c. laceraciones que involucran cantos.

QUEMADURAS
Las quemaduras de los párpados por lo general no ocurren aisladas, sino como lesiones en pacientes que han sufrido quemaduras significativas en superficies grandes del cuerpo. Antes que nada se debe proteger al globo ocular para evitar una exposición corneal y ulceración secundaria. Como parte del tratamiento temprano, deberán utilizarse gotas antibióticas y lubricantes, ungüentos y cámaras húmedas. El tratamiento de la fase cicatricial frecuentemente se encamina a corregir algunos cambios retráctiles.

TUMORES DE LOS PÁRPADOS

Clínicamente, la evaluación de toda lesión palpebral deberá incluir el tamaño, localización, apariencia, tiempo de evolución, presencia de sangrados o ulceraciones, cambio de color, historia de tumores previos o de radioterapia.

BENIGNOS

MALIGNOS