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PATOLOGÍA DE LA CORNEA

QUERATITIS VIRALES

Herpes simple. Existen dos tipos del virus: el tipo 1 que generalmente es oral, labial y ocular y el tipo 2 genital transmitido sexualmente. La infección primaria se refiere al primer contacto del individuo con el virus.

Tiene acceso al sistema nervioso central y se localiza en forma latente en el nervio trigémino en el tipo 1 y en el ganglio espinal en el tipo 2.

La infección ocular primaria se presenta como una conjuntivitis folicular. Puede tener afección corneal en forma de úlcera dendrítica. Las dendritas generalmente son pequeñas y permanecen por uno a tres días.

La queratitis herpética recurrente se presenta en tres formas clínicas diferentes:

  1. Queratitis epitelial dendrítica que aparece como una placa de células opacas en la superficie epitelial, de forma dendrítica y puede estar acompañada de hiperemia conjuntival e inyección ciliar. Además puede presentar edema estromal moderado e infiltrados subepiteliales cerca del defecto epitelial, ocasionando posteriormente cicatrices. La disminución de la sensibilidad corneal es un signo clásico. Este tipo de queratitis cede espontáneamente dentro de 21 días. El tratamiento es a base de antivirales como vidarabina, aciclovir.
  2. Queratitis disciforme, que presenta edema estromal en forma de disco. El epitelio también puede estar edematoso. Se piensa que se debe a una reacción inmune antígeno anticuerpo. El edema estromal ocasiona pliegues en la membrana de Descemet, pueden presentar depósitos retroqueráticos, con iridocliclitis moderada a severa y glaucoma secundario a inflamación. Ocasionalmente pueden presentar una respuesta humoral que produce un anillo superficial de neutrófilos alrededor del edema disciforme llamado anillo inmunológico o de Wessely. El tratamiento con esteroides tópicos es controversial; algunos autores los prefieren para disminuir la cicatriz y la vascularización y si se emplean lo consideran en concentraciones pequeñas además de ciclopléjicos para disminuir el dolor y prevenir sinequias posteriores.
  3. Queratitis intersticial necrotizante. Los pacientes que la desarrollan generalmente han presentado cuadros de queratitis dendrítica. Los cambios corneales están asociados con iridociclitis y ocasionalmente glaucoma secundario. La córnea presenta inflamación estromal severa con infiltración inflamatoria, necrosis, vascularización, cicatriz y en ocasiones adelgazamiento y perforación. El curso natural es de dos a 12 meses. El uso de esteroides tópicos también es controversial. Algunos autores sugieren el uso de antivirales en asociación con esteroides tópicos.

El herpes zoster oftálmico es causado por el virus varicela-zoster y es otro ejemplo de reactivación de un virus latente. El primer contacto con este virus produce varicela y después el virus permanece en el ganglio de Gasser en estado latente.

En el ojo afecta la rama supraorbitaria de la primera división del nervio trigémino o quinto nervio. También es común la afección de la rama nasociliar que inerva la córnea, iris, cuerpo ciliar y coroides. La presencia de vesículas cutáneas en la punta de la nariz se llama signo de Hutchinson e indica afectación nasociliar y gran riesgo de afectar el globo ocular. Los síntomas prodrómicos son: cefalea, hiperestesia cutánea, fiebre, escalofrío, terminando en pocos días en hiperemia cutánea y la presencia de vesículas, además de dolor importante. Existen vesículas en los párpados, hiperemia conjuntival, queratitis geográfica superficial o dendrítica. Puede ocurrir queratitis estromal con adelgazamiento o perforación corneal. Otras complicaciones son escleritis, coriorretinitis y neuritis óptica. Las lesiones oculares desaparecen en 21 días, mientras que las lesiones oculares pueden persistir por semanas o meses. El tratamiento es a base de antivirales como aciclovir vía oral a dosis de 600 a 800mg cinco veces al día por siete a diez días.

QUERATITIS BACTERIANAS

Las queratitis bacterianas pueden ser causadas por varios microorganismos: estafilococo aureus o epidermidis, estreptococo neumoniae y otros estreptococos, Pseudomona aeruginosa, organismos como Proteus, Escherichia coli o Klebsiella, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorroeae y micobacterias atípicas. Factores predisponentes son: trauma, alteraciones locales o sistémicas. Factores sistémicos incluyen: inmunosupresión adquirida o iatrogénica, abuso del alcohol, vejez y deficiencia vitamínica. Factores locales incluyen: queratoconjuntivitis sicca, uso de esteroides tópicos, suturas expuestas, pobre adherencia epitelial, usuarios de lente de contacto, queratitis herpética simple crónica.

Algunas generalidades clínicas existen; por ejemplo, los organismos gram positivos tienden a producir infecciones discretas, locales y los gram negativos causan infecciones difusas, de rápida evolución, con necrosis y licuefacción.

La sospecha de una infección bacteriana se basa en criterios clínicos, es confirmada con frotis y cultivo. El tratamiento depende del microorganismo causal.

QUERATITIS MICÓTICAS

Son causadas generalmente posterior a un trauma y habitualmente con materia vegetal y en especial en agricultores y se deben con frecuencia a especies filamentosas. Los hongos causantes, considerados como saprofíticos son: Fusarium, Aspergillus y Penicillium.

Debido al tratamiento temprano en el curso de estas queratitis, es importante sospechar infección micótica en todas las úlceras corneales. El diagnóstico se realiza por hallazgos clínicos, frotis y cultivo de la lesión. El tratamiento es con antimicóticos como la natamicina, anfotericina B, imidazol y miconazol.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA

Acanthamoeba es un protozoario de vida libre que se encuentra en la tierra, en agua dulce y salada, en el aire, en varios granos, animales domésticos y produce una queratitis crónica y progresiva. Se cree que se produce frecuentemente por el contacto directo en córnea con agua contaminada, especialmente asociada con soluciones contaminadas de lentes de contacto.

Clínicamente presenta un cuadro unilateral, ojo rojo, con sensación de cuerpo extraño y fotofobia, pseudodendritas, microquistes, infiltrado estromal que gradualmente aumenta, queratoneuritis radial que coincide con el dolor intenso. Infiltrado inflamatorio estromal y frecuentemente hipoprion. El epitelio puede permanecer intacto. El infiltrado en anillo tópico es blanco con lesiones satélites fuera de él, con edema estroma central. El tratamiento es con imidazoles topicos como clotrimazol, miconazol o ketoconazol y para el dolor antiinflamatorios no esteroides.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Las quemaduras por álcalis ocasionan saponificación de los ácidos grasos en las membranas celulares, los queratocitos se coagulan rápidamente, la sustancia propia se destruye. El daño es incontrolable y progresivo. La desintegración del epitelio puede seguir a ulceración y perforación estromal. La conjuntiva también pierde su epitelio y posteriormente la fibrosis puede formar simblefaron.

Las quemaduras por ácidos producen denaturación y coagulación de proteínas con precipitación de ácidos solubles. El daño y la penetración generalmente están limitados y se neutralizan por la acción buffering de los mismos tejidos.

La destrucción de los tejidos tiende a ser limitada y no progresiva debido a la barrera que provee la capa de precipitados proteicos; sin embargo, las quemaduras por ácidos pueden ser severas si el químico es suficientemente ácido. Las quemaduras más frecuentes son por ácido sulfúrico y nítrico.

El tratamiento de las quemaduras químicas se lleva a cabo primero con lavado profuso con agua; posteriormente, el propósito es la reepitelización por medio de parches oclusivos y finalmente el uso de esteroides para disminuir la inflamación y combatir la formación de simblefaron.

QUEMADURAS TÉRMICAS

El reflejo de parpadeo y el fenómeno de Bell generalmente limitan la quemadura del globo ocular con fuego. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor, prevenir la inflamación corneal, ulceración o perforación por infección o exposición, reducir la cicatrización de párpados. Se recomiendan ciclopléjicos, antibióticos tópicos, debridación limitada de tejidos lesionados, esteroides tópicos para disminuir la inflamación y tratar de evitar la formación de simblefaron.

QUERATITIS POR SOBREUSO DE LENTE DE CONTACTO

Se presenta en usuarios de lente de contacto rígido y con más frecuencia blando. El paciente se queja de irritación, sensación de cuerpo extraño, fotofobia severa y dolor, lagrimeo y visión borrosa. La aplicación de fluoresceína revela la anormalidad en el epitelio corneal , el sobreuso se tiñe centralmente, puede variar de simple puntilleo a pérdida del epitelio. El tratamiento de una abrasión es no usar los lentes de contacto por unos días, ungüento con antibiótico, la oclusión es opcional, ciclopléjicos si hay reacción inflamatoria en cámara anterior. Los esteroides están contraindicados.

SÍNDROME DE OJO SECO

Se refleja en una insuficiente producción de película lagrimal o una anormalidad en la distribución o retención de la lágrima para cubrir la superficie corneal.

Deficiencia de la capa mucosa: está ocasionada por el síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide, deficiencia de vitamina A y tracoma. Deficiencia de la capa acuosa que es la causa más común y una de las causas es el Síndrome de Sjögren. La triada de queratoconjuntivitis sicca, xerostomía y artritis es frecuentemente asociada con enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide.

Cuando la película lagrimal pierde sus funciones de lubricación, oxigenación y remoción de detritus, se produce sensación de cuerpo extraño, dolor, el ojo seco causa pérdida de la superficie refractiva regular ocasionando disminución de la agudeza visual y sensación de quemadura.

Existen varios métodos para evaluar la adecuada producción de la película lagrimal, entre los que se incluyen: grosor del menisco lagrimal, prueba de Schirmer, tinción con fluoresceína y rosa de bengala, ruptura de la película lagrimal, osmolaridad de la lisozima, lactoferrina y de la lágrima. El tratamiento es la aplicación de lágrima artifical, además de ungüentos de lágrima artificial por la noche.

CUERPOS EXTRAÑOS

Los cuerpos extraños pueden estar en la córnea o más frecuentemente en la conjuntiva del párpado superior. Las partículas de vidrio, espinas de cactus o pelos de insectos son difíciles, por lo que es importante explorar con detalle los fondos de saco. Los cuerpos extraños corneales se pueden extraer con un hisopo; en algunas ocasiones el paciente continúa con sensación de cuerpo extraño, por lo que se aplica fluoresceína y se explora con la lámpara de hendidura y se observan líneas de abrasión en la córnea que son característicos de cuerpos extraños en el margen de los párpados o en la conjuntiva tarsal superior y se pueden retirar con una aguja del número 25. Las partículas de vidrio se pueden extraer con una pinza de joyero.

Antes de quitar cualquier cuerpo extraño es importante explorar con la lámpara de hendidura y observar la profundidad de penetración corneal. Si penetró la cámara anterior el cuerpo extraño se retira en quirófano con la anestesia e instrumental adecuados.

Los cuerpos extraños metálicos corneales se retiran con una aguja del número 25, es importante remover un anillo de óxido característico que presentan.

El tratamiento posterior a la extracción de cuerpos extraños es antibióticos tópicos, ciclopléjicos y parches compresivos.

TRAUMA CORNEAL

Lesiones penetrantes son aquellas que afectan parte del grosor corneal. Si estas lesiones no involucran el eje visual se pueden tratar con parche compresivo. La reepitelización es rápida y las complicaciones raras. Si el eje visual está afectado, la cicatrización posterior puede obstruir el eje visual y las suturas solamente están indicadas en tejidos irregulares.

Las lesiones perforantes de la córnea se pueden presentar en forma de heridas lineales, irregulares o laceraciones avulsivas. Estas lesiones pueden sellar por sí solas o estar asociadas con cámara anterior estrecha o plana. El prolapso de tejidos intraoculares puede complicar su manejo. Algunas lesiones pueden tratarse con parches oclusivos y otras deben manejarse en forma adecuada en el quirófano.

QUERATOCONO

Se caracteriza por adelgazamiento central o paracentral de la córnea, con lo que adquiere una forma de cono. Generalmente es bilateral y un ojo está más afectado que otro. La enfermedad tiende a progresar durante la adolescencia y se estabiliza en los adultos, aunque puede progresar en cualquier tiempo, ocasionando mayor adelgazamiento y astigmatismo alto irregular. Se ha informado una prevalencia de queratocono con síndrome de Down, atopia y síndrome de Marfan.

El reflejo en forma de tijeras con la esquiascopía es un signo temprano, así como el de Rizzutti que es la reflexión crónica en la región de córnea nasal al aplicar un rayo de luz en la región temporal; los depósitos de hierro dentro del epitelio alrededor de la base del cono constituyen el anillo de Fleischer. También presentan estrías en estroma llamadas estrías de Vogt, y pueden presentarse rupturas y cicatrices lineares en la capa de Bowman. Se pueden presentar ruptura de la membrana de Descemet en cualquier momento ocasionando edema corneal importante llamado hidrops agudo. Esto se resuelve en seis a diez semanas; el edema corneal desaparece pero puede resultar en cicatrización estromal. El tratamiento del hidrops es a base de soluciones hipertónicas tópicas, parches y el uso de agentes ciclopléjicos en caso de dolor. La rehabilitación visual en algunos pacientes es con lentes de contacto rígidos para corregir el astigmatismo corneal irregular. En casos más avanzados y de no tolerar el lente de contacto, el tratamiento es queratoplastía penetrante.

PTERIGIÓN

Es un pliegue de conjuntiva y tejido fibrovascular en forma de ala que invade la superficie corneal. Factores predisponentes son: exposición actínica, resequedad, inflamación y exposición al viento y polvo. Los cambios patológicos consisten en una degeneración elastoidea de la colágena y la aparición de tejido fibrovascular subepitelial. La resección quirúrgica está indicada si compromete el eje visual u ocasiona irritación extrema.

LEUCOMA

Es una cicatriz opaca blanca. Histológicamente presenta una gran área de cicatrización estromal. Cuando el iris se encuentra adherido a la superficie posterior de la córnea debajo de la cicatrización, se llama leucoma adherente.

QUERATOPATÍA AMPOLLOSA

Si la función de las células endoteliales está comprometida, se presenta edema estromal. El edema estromal ocurre más frecuentemente cuando existe disminución de la densidad celular endotelial. Edema epitelial puede ocurrir en diferentes estadios dependiendo de la presión intraocular.

Estos pacientes se quejan de visión borrosa, dolor, sensación de cuerpo extraño. El edema epitelial aparece primero como quistes, los cuales se unen y forman bulas epiteliales. En el edema estromal, la córnea central es más gruesa y presenta pliegues en membrana de Descemet.

El tratamiento es con hiperosmóticos en pacientes con edema epitelial: NaCl 5% cuatro a ocho veces al día, otros mejoran la sintomatología con un lente de contacto terapéutico y en otros queratoplastía penetrante.

ESTAFILOMA

Es una córnea opaca que protruye de la apertura palpebral. El estroma está adelgazado y con cicatriz. Generalmente es unilateral; la mayoría de los casos se debe probablemente a una queratitis intrauterina con perforación. El tejido corneal posteriormente sufre metaplasia, transformación dermoide. También puede ser causada por falla del mesénquima para migrar en el desarrollo de la córnea.

ARCO SENIL

Es un depósito de lípido en el estroma corneal periférico. Se inicia en la región inferior y superior y posteriormente rodea toda la circunferencia. Se encuentra en un 60% en pacientes entre los 40 y 60 años y en el 100% arriba de los 80 años. Se observa con mayor incremento en negros. Generalmente existe un intervalo transparente entre el borde periférico del arco y el limbo.

QUERATOMALACIA

Se caracteriza por una queratinización difusa y excesiva de todas las membranas mucosas epiteliales incluyendo la córnea y la conjuntiva.

Se presenta con mayor frecuencia en niños. Es característica la ceguera nocturna. Puede seguir a una úlcera con hipopion, necrosis corneal y se debe a deficiencia de vitamina A.

TRASPLANTE DE CÓRNEA

El trasplante de córnea o queratoplastía penetrante consiste en la remoción y reemplazo de una córnea dañada por una córnea sana donadora. Existen dos tipos de queratoplastía, la óptica cuya finalidad es mejorar la agudeza visual y la tectónica, que consiste en proveer un soporte y estructura.

Algunas indicaciones de queratoplastía penetrante son queratopatía bullosa postafaquia o pseudofáquica, queratocono, distrofia endotelial de Fuchs; otras distrofias, leucoma central, trauma, quemaduras químicas, degeneraciones, úlceras agudas o crónicas, opacidades congénitas, rechazo corneal, leucomas por queratitis virales, queratitis intersticial, descompensación corneal secundadria a cirugías previas.