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Urgencias Traumáticas en Oftalmología

Las emergencias traumáticas en oftalmología requieren su atención rápida y eficiente y para ello se busca que el médico tenga el criterio suficiente y los recursos para decidir su manejo. Toca al médico no especialista atenderlas en primera instancia y decidir si puede asumir su manejo completo o derivarles en forma adecuada y oportuna luego de hacer su valoración y atención inicial eficiente.

Contusiones

Abarca desde una simple equimosis palpebral hasta un estallamiento ocular según la magnitud de la fuerza del agente vulnerante.

Una simple equimosis palpebral producida por la ruptura de pequeños vasos en el espesor palpebral contundidos contra el reborde orbitario por lo general cursa sin secuelas en unos días pero debe siempre descartarse que no se acompañe de una lesión más severa en el globo ocular y la órbita. Así, ante un hematoma palpebral que infiltre los párpados es obligado tratar de examinar al ojo abriendo los párpados (luego de un suave masaje para movilizar el hematoma) y si no se logra por la magnitud del mismo, ante el riesgo de comprimir el globo ocular que podría estar dañado es mejor desistir, cubrir el ojo y derivarle al especialista. Si se examinó el ojo y este parece estar indemne conviene en los grandes hematomas realizar una radiografía de cráneo para descartar la posibilidad de una fractura orbitaria que pudiera incluso irradiar al techo orbitario y comprometer al nervio óptico a nivel del agujero óptico. De apreciarse lo anterior, conviene derivarle al especialista, pero si se descartó, deberá tratarse la equimosis o hematoma palpebrales mediante compresas húmedas y quizá agentes fibrinolíticos para reabsorber la sangre extravasada; raramente un gran hematoma requerirá el drenaje.

La contusión sobre el ojo puede producir una simple equimosis, pero es obligado primero, descartar que no se acompañe de una lesión intraocular más severa mediante la revisión de la propia conjuntiva y de la cámara anterior donde podría haber un hipema traumático por ruptura del iris en la pupila o en su raíz (iridodiálisis), una luxación del cristalino o una lesión hemorrágica o por ruptura de las membranas profundas (coroides y retina), para lo cual conviene tomar la agudeza visual que de estar disminuida nos orientaría hacia un daño interno. Tomar asimismo la tensión ocular digital que de estar disminuida indica una probable ruptura de paredes oculares con pédida de la hermeticidad del globo ocular y revisar el fondo ocular dilatando la pupila.

Ante una equimosis conjuntival simple se recomiendan gotas oftálmicas simples tipo sulfacetamida al 10% (casi como placebo), pero si se halló alguna anormalidad como sangre intraocular, tensión ocular baja u otro cambio, lo mejor es cubrir el ojo, mantener al paciente en reposo y referirlo al especialista. Contusiones tan severas que puedan romper el globo ocular (estallamientos) por supuesto ameritan su manejo urgente y especializado con cirugía.

Cuerpos extraños

Por lo general son piedrecillas, basuras o fragmentos metálicos que caen sobre el ojo y pueden depositarse sobre la córnea o quedar atrapados bajo los párpados, habitualmente el párpado superior. Causan un "síndrome irritativo de segmento anterior" con lagrimeo, fotofobia y dolor debido a la irritación de las terminales nerviosas en la córnea; su diagnóstico se basa en los antecedentes de exposición al polvo, viento, esmerilado de materiales, etc. y su descubrimiento es a veces difícil por la pequeñez del cuerpo extraño que obliga a buscarle con la lupa y la buena iluminación y requiriendo en ocasiones por la intensa molestia que causan, anestesiar primero tópicamente al ojo afectado instilando unas gotas de tetracaína. Descubierto el cuerpo extraño en la córnea por ejemplo, se anestesiará al ojo con tetracaína tópica y después con buena iluminación y empleando una aguja hipodérmica desechable estéril se realizará su extracción situándose (en el caso de un adulto) el médico por detrás del paciente que estará sentado y apoyando la cabeza sobre el médico; se pedirá mantenga la vista al frente separando el propio médico los párpados con una mano y con la otra en forma tangencial, no de frente, para evitar el reflejo automático de cierre de los ojos. Aproximándose desde fuera se removerá gentilmente con la punta de la aguja el cuerpo extraño; en el caso de una rebaba metálica pueden quedar restos de óxido en la córnea que se removerán suavemente y de persistir adheridos se dejarán in situ enviando al paciente al especialista sin insistir en removerlos raspando la córnea por el riesgo de hacer una perforación. Si el cuerpo extraño no se encuentra en la córnea se buscará en la cavidad conjuntival y el tarso superior evertiendo el párpado y removiéndole gentilmente con un hisopo. Tanto en el caso del cuerpo extraño corneal como el tarsal deberá ocluirse el ojo poniendo en él un ungüento antibiótico y dejándole ocluido por 24 horas para que sane el daño en el epitelio corneal causado por el cuerpo extraño. Si el paciente reporta la molestia de haber recibido un impacto en el ojo y tiene el antecedente de estar martillando o troquelando puede tratarse de un cuerpo extraño que salió despedido con tanta fuerza que haya penetrado al interior del ojo sin dejar ninguna huella externa ni acompañarse de molestias subjetivas o produciendo si acaso una pequeña equimosis. En esos casos es obligado tomar la agudeza visual, la tensión ocular digital y buscarle con el ofltalmoscopio y si no se encuentran restos hemorrágicos o el cuerpo extraño tomar una radiografía simple de órbita para descartar su presencia. En caso de confirmarse su presencia del ojo debe cubrirse éste, indicar el uso de un antibiótico de amplio espectro y derivar al paciente en forma urgente al especialista.

QUEMADURAS TÉRMICAS

Raramente el ojo sufre quemaduras térmicas siendo más bien los párpados los que las reciben (flamazo del gas), así como el resto de la cara y su tratamiento consistirá en el empleo de algún ungüento antibiótico y como cosa especial está la remoción, luego de impregnarlos bien de grasa, de los muñones de las pestañas con frote gentil e incluso corte con tijeras finas, pues los restos de pestañas chamuscadas son verdaderos trocitos de carbón que caen al interior del ojo y se comportan como cuerpos extraños.

CAUSTICACIONES Y QUEMADURAS QUÍMICAS

Las quemaduras químicas comúnmente ocurren por la acción directa de salpicaduras o nebulizaciones y los cáusticos más comunes son la sosa (empleada en el hogar para destapar caños), el alcohol, el amoniaco, el ácido sulfúrico o clorhídrico y la cal así como los fijadores para el pelo, insecticidas, limpiadores en aerosol, etc. Todos en mayor o menor grado son lesivos para la mucosa conjuntival y la córnea siendo sobre todo los peores la sosa cáustica, el amoniaco y la cal y su manejo emergente es el lavado abundante del ojo lesionado con agua pura o si se tiene a la mano con solución glucosada en el caso de la cal o con una solución alcalina de bicarbonato en el caso de un ácido o con una solución ligeramente acificada con ácido acético en el caso de la sosa y amoniaco; lo más importante es el lavado copioso y abundante y después la oclusión del ojo cubierto con un ungüento antibiótico y su derivación inmediata al especialista. En el caso de la cal es importante hacer el lavado copioso y energético de los fondos de saco conjuntivales (evertir el párpado superior para ello) y con una jeringa desprovista de la aguja hacer el lavado.

HERIDAS

Pueden ser mínimas y abarcar sólo al párpado en la piel o en todo su espesor e incluso llegar a provocar su arrancamiento total o parcial (accidentes automovilísticos) y afectar al globo ocular llegando hasta permitir la salida de su contenido (úvea, vítreo, retina, etc).

Es aconsejable limitarse al diagnóstico de la lesión determinando si está herido el ojo, si hay hernia del contenido o un verdadero vaciamiento del mismo, cubrirlo, y derivarlo de inmediato al especialista, agregar un antibiótico tópico y general si tardara en ser atendido.

En las heridas palpebrales, por elementales que sean, es mejor su reparación por el especialista o cirujano plástico salvo que se tenga experiencia y el fino instrumental necesario en esta cirugía, que de no hacerse pronto y adecuadamente dará cicatrices viciosas que deformarán la posición palpebral y dificultarán en grado variable su función (ectropion y entropión cicatriciales, ptosis cicatricial, etc).