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El aparato ocular y la visión: Esquema general de las estructruras oculares y su función. La visión y sus mecanismos generales.

1.- GLOBO OCULAR

En el globo ocular podemos diferenciar un continente y un contenido. El continente esta formado por las túnicas oculares que son tres: esclera, úvea y retina. Algunos autores añaden a estas la córnea, mientras que otros entienden la córnea como una parte diferenciada de la esclera. En el contenido podemos encontrar el humor acuoso, humor vítreo y el cristalino.

 

 

A.- CONTINENTE

1.1.- Esclera

La esclera o esclerótica es la capa más externa y resistente del globo ocular. Tiene como funciones más importantes la protección de las estructuras internas formando un exoesqueleto ocular. En ella podemos distinguir u orificio anterior que se continúa con la córnea y uno posterior por donde pasan el nervio óptico y los vasos retinianos. El orificio anterior no es tal ya que se sigue con la córnea sin solución de continuidad, llamandose a la zona de unión limbo esclerocorneal. Del orificio posterior podemos hablar más de un adelgazamiento escleral que de un orificio verdadero. Los vasos retinianos y los filetes del nervio óptico pasan a través de esta zona de adelgazamiento posterior por multiples orificios por lo que a esta zona se le llama lámina cribosa.

1.2.- Córnea

La córnea es una estructura avascular y transparente en forma de casquete esférico que se continúa perifericamente con la esclera. Su diámetro medio es de 11.5 mm, su espesor central es de 0.5 mm y de 1.00 mm en la periferia, esta algo más curvada que la esclera siendo su radio de curvatura medio de 7.84 mm y es la lente más potente del ojo (42-44 dioprias por término medio). Su función es doble: como cubierta ocular y como elemento del dioptrío ocular.

Histológicamente diferenciamos de fuera hacia dentro:

- Epitelio corneal. Es la capa mas externa. Es una capa celular que conforma un epitelio plano, poliestratificado y no queratinizado. Inmediatamente por debajo se encuentra una membrana basal o lámina basal a la cual está adherida el epitelio mediante hemidesmosomas.

- Membrana de Bowman. Es una zona acelular en contacto con la lámina basal por fuera y el estroma corneal por dentro. Carece de capacidad regeneradora cuendo se lesiona.

- Estroma corneal. Esta capa ocupa el 90% del espesor corneal y esta formada por fibras de colageno perfectamente ordenadas de forma paralela. En esta capa podemos encontrar los queratocitos. El 78% es agua y del peso seco el 80% es colágeno, el 15% sustancia fundamental y el 5% elementos celulares.

- Membrana de Descemet. Es una lámina basal gruesa producida por el endotelio. Perifericamente acaba en una formación llamada anillo de Schwalbe. Puede tener unos engrosamientos periféricos localizados que reciben el nombre de cuerpos de Hassall-Henle. A diferencia de la membrana de Bowman se regenera con rapidez tras la lesión.

- Endotelio corneal. Es una capa celular de epitelio plano de forma exagonal cuya función principal es mantener la córnea parcialmente deshidratada para lo cual bombea agua desde ésta, a la cámara anterior, con gasto de energía. La población total de celulas endoteliales es de unas 400.000 aproximadamente, no existe actividad mitótica tras el nacimiento por lo que con la edad existe una disminución gradual del numero de células. Cuando una de ellas muere las células vecinas cubren el espacio vacío lo cual origina un aumento del área celular y una disminución de la densidad celular.

Funcionalmente podemos añadir una capa mas, que sería la que encontraríamos mas externamente: la película lagrimal.

1.3.- Úvea

La úvea es la capa media del globo ocular y para su estudio la podemos dividir en tres partes: úvea anterior, la úvea intermedia y la úvea posterior.

1.3.1.- Úvea anterior

La úvea anterior esta formada por el iris y la pars plicata del cuerpo ciliar. Clásicamente también se describe a la pars plana del cuerpo ciliar como componente de la úvea anterior si bien nosotros la describiremos como úvea intermedia atendiendo a que su patología se diferencia notablemente de la uveitis anterior conformando un cuadro denominado uveitis intermedia o pars planitis.

El iris es una estructura discoidal con un agujero central: la pupila. Perifericamente forma parte del ángulo iridoesclerocorneal y se continúa con el cuerpo ciliar. Sus funciones son de diafragma, regulando la cantidad de luz que penetra en el globo ocular, y variar la profundidad de foco.

En el iris histológicamente diferenciamos varias capas: la posterior es el epitelio pigmentario iridiano que es la estructura responsable del color ocular. El estroma iridiano se situa anteriormente al epitelio pigmentario y es una capa de tejido conjuntivo laxo en la cual podemos ver incluidos la musculatura ocular intrínseca responsable de la motilidad pupilar. Esta última esta formada por el músculo constrictor de la pupila y el músculo dilatador del iris. El músculo constrictor es una estructura circular inervada por el sistema nervioso parasimpático y su contracción produce miosis. El musculo dilatador son filetes musculares dispuestos de forma radial que estan inervados por el sistema nervioso simpático y su contracción produce midriasis. La parte anterior del estroma iridiano esta tapizada por otro epitelio, el epitelio anterior del iris, que a diferencia del posterior no produce pigmento.

En el cuerpo ciliar podemos distinguir dos partes la pars plicata y la pars plana. La pars plana la describiremos dentro de la úvea intermedia mientras que la pars plicata se considera dentro de la úvea anterior. Esta separación se justifica por el tipo de patología presente en estas estructuras.

La pars plicata del cuerpo ciliar recibe este nombre por la existencia de unas evaginaciónes del epitelio ciliar centradas por un eje conectivo-vascular, los procesos ciliares, que se proyectan internamente dentro de la cámara posterior Estos tienen como función principal la secreción del humor acuoso. La parte más externa del cuerpo ciliar está constituida por el músculo ciliar que es el responsable de la acomodación induciendo un cambio de forma o curvatura del cristalino. Este músculo tiene una forma circular abarcando, como un anillo, los 360º del cuerpo ciliar. Su acción se transmite al cristalino a traves del ligamento suspensorio del cristalino, tambien llamado ligamento zonular, zónula de Zinn o simplemente zónula. Este es un fino ligamento radial que salta desde los procesos ciliares a la periferia del cristalino.

1.3.2.- Úvea intermedia

La úvea intermedia esta formada por la pars plana del cuerpo ciliar. La pars plana es la continuación posterior del cuerpo ciliar. Se encuentra situada dentro de la cámara vítrea y contribuye a la fabricación de glicosaminoglicanos del vítreo. Por la parte posterior se continúa con la coroides y retina formando a este nivel una estructura festoneada que recibe el nombre de ora serrata.

1.3.3.- Úvea posterior

La úvea posterior o coroides es una capa esencialmente vascular cuyas funciones son la nutrición de las capas mas externas de la retina y mantener una temperatura constante que garantice un funcionamiento correcto de los pigmentos visuales.

Podemos distinguir en ella dos capas bien diferenciadas: la externa o capa de grandes vasos y la interna o coriocapilar. Entre esta última y la retina se encuentra una formación membranosa compuesta por fibras de colágeno y elastina denominada membrana de Bruch.

1.4.- Retina

De todas las capas del globo ocular la retina constituye la más interna. En íntimo contacto con ella encontramos, por dentro, el humor vítreo a través de la hialoides; por fuera se relaciona con la úvea posterior, concretamente con la membrana de Bruch y la coriocapilar. Por su parte anterior limita con el epitelio ciliar de la pars plana con el que se continua. En esta zona la retina forma una corona circular dentada llamada ora serrata. Tanto a nivel de la papila como de la ora serrata la retina establece uniones firmes con las capas subyacentes. A la observación presenta un color rojizo debido a que, por su transparencia, insinúa la coroides subyacente. Presenta histológicamente diez capas que enumeradas de fuera hacia dentro son las siguientes:

1 - Epitelio pigmetario. Corresponde a las células del epitelio pigmentario y deriva de la hoja externa de la vesícula óptica (las siguientes capas retinianas lo haran de la hoja interna). Es un epitelio monocapa de células exagonales que descansan sobre una lámina basal que se encuentra íntimamente unida a la membrana de Bruch.

2 - Capa de los fotorreceptores. En esta capa están situadas las prolongaciones externas de los conos y bastones. En esta porción externa de los fotoreceptores se encuentran los pigmentos visuales.

3 - Membrana limitante externa. Se encuentra entre las prolongaciones externa e interna de los fotoreceptores. No es una verdadera membrana sino las prolongaciones de las células de Müller entre los intersticios que separan las membranas plasmáticas de los fotoreceptores.

4 - Capa nuclear externa. Corresponde a la porción interna de los fotorreceptores. En ella se encuentran sus núcleos célulares.

5 - Capa plexiforme externa. En ella se produce la sinapsis entre los fotorreceptores y las células bipolares.

6 - Capa nuclear interna. Encontramos los núcleos de las células bipolares. Estas constan de cuerpo celular con su núcleo y dos prolongaciones: externa, que conecta con los fotoreceptores, e interna que establece sinapsis con las células ganglionares. Existen varios tipos: bipolares de bastón, de cono y enanas, estas últimas recogen la información de un solo cono.

7 - Capa plexiforme interna. A este nivel se establecen las sinapsis entre las células bipolares y las gangionares.

8 - Capa de células ganglionares. Esta capa corresponde a los somas de las células ganglionares.

9 - Capa de fibras nerviosas. Es la capa de fibras nerviosas de Henle y en ella encontramos los axones de las fibras ganglionares que se orientan y dirigen hacia la papila óptica para formar el nervio óptico.

10 - Capa limitante interna. Corresponde a los pies internos de las células de Müller y marca la separación entre retina y vítreo.

Funcionalmente vemos que la luz proveniente del exterior llega a la retina, la atraviesa completamente, se refleja en el epitelio pigmentario y es recogida por los pigmentos visuales situados en las prolongaciones externas de los fotorreceptores (conos y bastones), donde la luz se transforma en un impulso químico. El fotorreceptor realiza otro cambio en la manera de transmitir la información y convierte esa energía química en un impulso eléctrico que envía a la célula bipolar y de ella a las células ganglionares que remiten el impulso al cuerpo geniculado externo a traves de sus axones. Desde aquí el impulso eléctrico se dirige a la corteza occipital donde se procesarán las imágenes. En esta función también cooperan los siguientes tipos celulares que se encuentran presentes a nivel retiniano:

- Células de Müller. Son las células mas grandes de la retina. Forman el armazón retiniano sirviendo de soporte. Se extienden desde la membrana limitante externa hasta la interna. Además de la función arquitectónica tienen una función nutritiva sintetizando y almacenando glucógeno que suministran a las neuronas subyacentes.

- Células horizontales. Se situan en la capa nuclear interna entre las células bipolares. Son neuronas de asociación que establecen conexiones horizontales. Su cuerpo es aplanado y tanto sus terminaciones protoplasmáticas como su cilindroeje se distribuyen por la capa plexiforme externa.

- Células amacrinas. Como las anteriores son neuronas de asociaciación que se situan en la capa nuclear interna. A diferencia de las células horizontales carecen de cilindroeje y sus terminaciones, en forma de plexo, acaban en la capa plexiforme interna.

- Astrocitos. Son células estrelladas cuyas prolongaciones se distribuyen alrededor de las fibras ópticas y de los elementos vasculares.

El examen de fondo de ojo mediante el oftalmoscopio la retina muestra varios accidentes:

- La papila óptica o disco óptico es una estructura que se encuentra desplazada ligeramente hacia el lado nasal y corresponde a una zona circular o disco por la cual emergen al interior del globo ocular los filetes nerviosos del nervio óptico, la arteria y la vena central de la retina. Las fibras del nervio óptico se distribuyen de forma circular formando un rodete sonrosado, de bordes nítidos y con una excavación central de tamaño variable pero con un diámetro mayor inferior al 40% del diámetro total papilar.

- Mácula lútea. A la misma altura que la papila óptica y temporalmente a ella se sitúa la mácula. Aparece como un área avascular más pigmentada con un reflejo central que corresponde a la fóvea. Es la zona que proporciona la mayor agudeza visual y es donde se encuentra la mayor concentración de conos.

- Vasos sanguíneos. A nivel de la excavación central de la papila emergen la arteria y la vena central de la retina. Podríamos decir que la distribución anatómica del árbol vascular retiniano equivaldría a una huella dactilar ya que existe una gran variabilidad entre la población. A pesar de esta gran diversidad podemos sistematizar la circulación retiniana en cuatro ramas que se producen generalmente a partir de dos dicotomizaciones: arterias temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. Las venas siguen la misma distribución.

 

B.- CONTENIDO

En el contenido del globo ocular podemos encontrar el cristalino, el humor acuoso y el humor vítreo. El cristalino nos divide el globo ocular en dos partes: polo anterior y polo posterior. En el polo anterior encontramos dos cámaras: la cámara anterior y la cámara poterior. En el polo posterior encontramos la cámara vítrea.

1.5.- Cámaras

La cámara anterior tiene los siguientes límites :

Anterior: parte posterior de la córnea (endotelio corneal). Posterior: parte anterior del iris y la pupila a traves de la cual se comunica con la cámara posterior. Laterales: angulo iridoesclerocorneal.

La cámara posterior tiene los siguientes límites :

Anterior: parte posterior del iris y la pupila a traves de la cual se comunica con la cámara anterior. Posterior: parte anterior del cristalino (cápsula anterior) y zónula. Perifericamente: cuerpo ciliar.

La cámara vítrea es la mayor de las cámaras oculares. Es una estructura practicamente esférica cuyo límite anterior se encuentra achatado y está formado por la parte posterior del cristalino (cápsula posterior) y la zónula. Desde aquí hacia atrás encontramos la pars plana del cuerpo ciliar, la ora serrata, la retina y la papila óptica.

1.6.- Humor acuoso

El humor acuoso es un líquido transparente de densidad semejante al plasma que rellena las cámaras anterior y posterior. Es segregado por la pars plicata del cuerpo ciliar a la cámara posterior, desde aquí pasa a la cámara anterior a través de la pupila para ser drenado finalmente a través del ángulo iridoesclerocorneal o ángulo camerular. En este ángulo encontramos una malla tridimensional denominada trabeculum que el humor acuoso debe atravesar para llegar al canal de Schlemm que es una estructura circular que abarca los 360º de la circunferencia del ángulo iridoesclerocorneal. Desde el canal de Schlemm el humor acuoso pasa al torrente sanguíneo a traves de las venas acuosas.

El humor acuoso es responsable de la nutrición del cristalino y contribuye también a la nutrición corneal, aunque la misión más impotante es la de mantener el tono o presión intraocular que va a estar regulada por dos factores: la producción y la eliminación del humor acuoso.

1.7.- Humor vítreo

El humor vítreo o cuerpo vítreo es un gel claro y transparente de consistencia semisólida que rellena la cámara ocular situada por detras del cristalino ocupando las dos terceras partes del volumen del globo ocular. Su forma viene determinada por el continente siendo esferica menos en la zona anterior, donde se aloja la superficie convexa posterior del cristalino, la fosa patelar.

Esta constituido por agua en el 96%, el resto es ácido hialurónico, proteinas y electrolitos. La parte periférica es una zona más densa y se le denomina hialoides.

Existen una serie de adherencias entre el vitreo y las estructuras adyacentes. La adherencia del vítreo al cuerpo ciliar o base de vítreo de Salzmann es la zona de unión mas firme y se realiza anteriomente, a traves de un anillo de 2-3 mm de grueso, a la pars plana del cuerpo ciliar. La adherencia del vítreo a la papila o área de Martegiani es la línea posterior de anclaje y tiene una consistencia menos firme que la base de vítreo. El ligamento hialoideo-capsular de Wieger, descrito por este autor en 1883, es una adherencia vítrea a la cara posterior del cristalino en un anillo de 8-9 mm de diámetro. A esta zona se le conoce en ocasiones como línea de Egger. Las adherencias vitreorretinianas localizadas en la zona macular son reconocidas por Grignolo y Schepens en base a observaciones oftalmoscópicas. Son muy discutidas y en caso de existir serían muy tenues y débiles.

1.8.- Cristalino

El cristalino es una lente biológica de forma biconvexa cuya función es el enfoque de los objetos. Desde el exterior al centro del cristalino nos encontramos con la cápsula anterior y posterior del cristalino, cortex cristaliniano, epinúcleo y núcleo. Perifericamente se une a la pars plicata del cuerpo ciliar mediante el ligamento zonular o zónula de Zinn. Su motilidad esta soportada por el músculo ciliar que se encuentra incluido en la parte mas externa del cuerpo ciliar. Su contracción produce una relajación de la zónula y un aumento de la curvatura del cristalino y del poder de refracción del mismo permitiendo así el enfoque de objetos cercanos.

2.- VÍA ÓPTICA

La vía óptica son un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de conducir el impúlso eléctrico hasta las áreas del cortex visual donde son interpretadas. Las estructuras que lo forman son la capa de fibras nerviosas de Henle, el nervio óptico, el quiasma óptico, las cintillas ópticas, el cuerpo geniculado externo, las radiaciones ópticas de Gratiolet y las áreas visuales del cortex cerebral.

2.1.- Capa de fibras nerviosas de Henle.

Es la capa mas interna de la retina.Esta formada por los axones de las celulas ganglionares que se dirigen a la pápila óptica. Las fibras procedentes de la mácula representan el 65% del total de las fibras del nervio óptico y se dirigen de forma horizontal hacia la pápila óptica conformando el haz papilo-macular. Las fibras procedentes de la retina temporal superior e inferior pasan de forma arqueda por encima y por debajo del haz papilo-macular entrando en la papila por encima y debajo del citado haz. Las fibras que proceden de la hemirretina nasal se dirigen a la papila de forma radial.

2.2.- Nervio óptico.

El nervio óptico estrá formado por la reunión de los axones de las células ganglionares de la retina. En realidad resulta inapropiado llamarlo nervio ya que se trata mas bien de un fascículo de la sustancia blanca, no estando recubierto por células de Schwann sino por las meninges. Comienza en el agujero escleral posterior y acaba en el quiasma óptico con una longitud variable de 4 a 5 cm por término medio. Podemos distinguir las siguientes porciones:

- Porción intrabulbar o intraocular. Es la porción que sitúa internamente al globo ocular y que forma la pápila óptica. Tiene una longitud de 1 mm aproximadamente.

- Porción intraorbitaria. Tiene unos 25 mm de longitud y tiene forma de S itálica para favorecer la motilidad ocular.

- Porción intrósea o intracanalicular. Tiene una longitud de 4 a 10 mm. Se extiende a lo largo del agujero óptico para hacerse intracraneal.

- Porción intracraneal. Su longitud es de unos 10 mm, se sitúa en la fosa craneal media y términa en el quiasma óptico.

2.3.- Quiasma óptico.

El quiasma óptico es una estructura nerviosa, con forma semejante a la letra griega chi, que deriva de la fusión de los dos nervios ópticos y que se continúa de manera posterior con las dos cintillas ópticas. Mide aproximadamente 8 mm desde su escotadura anterior a la posterior, 12-18 mm de anchura y 4 mm de altura. Por encima se relaciona con el suelo del III ventrículo, lateralmente con las arterias carótidas internas e, inferiormente, con la silla turca y la hipófisis. En esta estructura se produce el entrecruzamiento o decusación de las fibras provenientes de las hemirretinas nasales de ambos ojos por lo que las fibras provenientes de la retina nasal del ojo izquierdo pasan a formar parte de la cintilla óptica derecha. De la misma manera y de forma inversa ocurre con las fibras provenientes de la hemirretina nasal derecha que se haran contralaterales circulando por la cintilla óptica izquierda. La decusación tiene como peculiariedad que las fibras provenientes del cuadrante nasal inferior se decusan en la porción anterior del quiasma insinuándose en el nervio óptico contralateral, y las del cuadrante nasal superior en la porción posterior del quiasma insinuándose en la cintilla óptica homolateral. Las fibras provenientes de las hemirretinas temporales de ambos ojos no se entrecruzan y continúan homolaterales.

2.4.- Cintillas ópticas.

Los fascículos ópticos o cintillas ópticas se originan en la zona inmediatamente posterior del quiasma. En su origen cada cintilla se encuentra separada de la otra por el tallo de la hipófisis en la parte inferior y por el III ventrículo en la parte superior. A medida que avanzan posteriormente se relacionan con el uncus del lobulo temporal, los pedúnculos cerebrales, la cápsula interna y la amígdala cerebral. Cada cintilla óptica contiene las fibras nerviosas provenientes de la retina temporal ipsilateral y las de la retina nasal contralateral. En la cintilla óptica se produce un nuevo ordenamiento de las fibras nerviosas por lo que las que provienen de la mácula se hacen internas viajando por el centro de la cintilla, las temporales y nasales superiores se hacen superointernas (haz superior) y las nasales y temporales inferiores se hacen inferoexternas (haz inferior).

La mayoría de las fibras de la cintilla óptica acaban en el cuerpo geniculado lateral ipsilateral; sin embargo, parte de las fibras se dirigen al núcleo paraventricular del hipotálamo para intervenir en el control de los ritmos circadianos. Otra parte con mayor número de fibras que la anterior se dirigen ventralmente al cuerpo geniculado medial y a través de los tubérculos cuadrigéminos anteriores acaban en el núcleo pretectal del mesencefalo. La función de estas fibras constituyen la rama aferente del reflejo pupilomotor.

2.5.- Cuerpo geniculado externo.

Este núcleo forma parte del tálamo y es el núcleo visual primario más grande y probablemente el más importante en el hombre. Contiene seis capas neuronales y cada capa recibe información procedente de tan sólo un ojo. La capa 1 recibe proyecciones de la retina contralateral y la capa 2 recibe proyecciones retinianas ipsilaterales. Estas dos capas estan formadas por neuronas de gran tamaño por lo que reciben el nombre de magnocelular. Las capas 3 a 6 se denominan parvocelulares por estar formadas por neuronas de pequeño tamaño. En las capas 1, 4 y 6 sinaptan fibras cruzadas mientras que en las capas 2, 3 y 5 lo hacen las fibras directas. Los axones de las neuronas que forman parte del cuerpo geniculado lateral constituirán las radiaciones ópticas de Gratiolet.

2.6.- Radiaciones ópticas de Gratiolet.

Las radiaciones opticas de Gratiolet o fascículo geniculocalcarino se inicia en el cuerpo geniculado lateral y constituye la vía óptica posterior que se va a proyectar sobre el área visual primaria o área 17 de Brodmann. Son fibras mielínicas que parten de la cara dorsal del cuerpo geniculado lateral y discurren de manera lateral e inferior a través del itsmo temporal desde donde se abren en abanico rodeando la punta del asta temporal del ventrículo lateral. Las fibras anteroinferiores forman una acodadura denominada asa de Meyer. En su trayecto posterior hacia la corteza estriada se relacionan con el tapetum del cuerpo calloso a través del cual se relacionan con las cavidades del ventrículo lateral. También se relacionan con el trígono y el asta principal del ventrículo lateral.

2.7.- Áreas visuales.

El cortex visual esta formado por las áreas 17, 18 y 19 de Brodmann.

2.7.1.- Área visual principal.

El área 17 de Broadmann o área visual principal se encuentra situada a nivel de la hendidura interhemisférica y superficie posterior de la corteza occipital. Se halla dividida en dos porciones por a cisura calcarina por lo que la región del cortex próxima a esta zona se le denomina corteza calcarina. Sus relaciones son con la hoz cerebral y el rodete del cuerpo calloso por delante. Este área se caracteriza por una marcada estratificación orientada paralelamente a la superficie cortical siendo más delgada que otras áreas corticales debido a que el espacio intercelular es más reducido aunque hay una mayor población celular. El nombre de área o cortex estriado, en franjas blancas de Gennari o Vicq d’Azyr es debido a la presencia de una capa de fibras mielinizadas relativamente acelular y visible sin aumento, lo que constituye la principal característica de este área.

2.7.2.- Áreas de asociación.

Las áreas 18 y 19 de Broadmann son áreas de asociacion cerebral y conexiones interhemisféricas donde la información visual aferente es analizada, identificada e interpretada.

2.7.2.1.- Área 18 de Brodmann.

El área 18 de Broadmann integra las dos mitades del campo visual por medio de una via comisural interhemisférica principal que atraviesa el rodete del cuerpo calloso en su porción mas posterior. Probablemente participa también en la coordinación ocular sensoriomotora por medio de las vias frontooccipitales y quizás es el lugar de origen de las vias oculomotoras corticomesencefálicas implicadas en los movimientos de seguimiento ocular lento.

2.7.2.2.- Área 19 de Brodmann.

El area 19 de Brodmann o corteza visual periestriada es un área de asociación que comprende la extensión lateral del lóbulo occipital en su mayor parte y ocupa una porción posterior de los lóbulos parietal y temporal.

3.- MUSCULATURA EXTRAOCULAR

La motilidad ocular se lleva a cabo por la musculatura ocular extrínseca compuesta por 4 músculos rectos y dos músculos oblícuos para cada ojo. La mayoría de ellos tiene su origen en una estructura tendinosa situada en el vértice orbitario denominada anillo de Zinn. Las inserciones musculares se realizan en la esclera y los músculos rectos forman en su inserción una línea imaginaria denominada espiral de Tillaux.

3.1.- Músculo recto superior.

El músculo recto superior tiene su origen en el anillo de Zinn y se dirige hacia delante por debajo del músculo elevador del párpado superior y por encima del tendón reflejo del músculo oblicuo superior para terminar insertándose en la esclera superior por delante del ecuador del globo ocular. Esta inervado por el III par craneal. Sus acciones son la elevación, la abducción y la intorsión o incicloducción del globo ocular.

3.2.- Músculo recto inferior.

El músculo recto inferior tiene su origen en el anillo de Zinn y se dirige hacia delante pasando por encima del músculo oblicuo inferior para terminar insertándose en la esclera inferior por delante del ecuador del globo ocular. Esta inervado por el III par craneal. Sus acciones son la depresión, la abducción y la extorsión o excicloducción del globo ocular.

3.3.- Músculo recto medial.

El músculo recto medial o interno tiene su origen en el anillo de Zinn y se dirige hacia delante para terminar insertándose en la esclera por el lado nasal y por delante del ecuador del globo ocular. Esta inervado por el III par craneal. Su acción es la adducción del globo ocular.

3.4.- Músculo recto lateral.

El músculo recto lateral o externo tiene su origen en el anillo de Zinn y se inserta en la esclera lateral por delante del ecuador del globo ocular. Esta inervado por el VI par craneal. Sus acciones son la la abducción del globo ocular.

3.5.- Músculo oblicuo superior.

El músculo oblicuo superior o mayor tiene su origen en el anillo de Zinn y se dirige hacia delante en las proximidades del ángulo orbitario superointerno hasta reflejarse en una estructura tendinosa con luz sinovial denominada tróclea. A partir de aquí se dirige hacia atrás y temporalmente pasando por encima del globo ocular y por debajo del músculo recto superior para insertarse en la esclera en el cuadrante temporal superior por detrás del ecuador. Esta inervado por el IV par craneal. Sus acciones son la depresión, la abducción y la intorsión o incicloducción del globo ocular.

3.5.- Músculo oblicuo inferior.

El músculo oblicuo inferior o menor tiene su origen en el suelo de la órbita, de manera anterior y medial, en la cresta externa de la fosita del saco lagrimal. Desde aquí se dirige hacia atrás y hacia el lado temporal pasando por debajo del músculo recto inferior para insertarse de forma oblícua en el cuadrante temporal inferior de la esclera por detrás del ecuador. Esta inervado por el III par craneal. Sus acciones son la elevación, la adducción y la extorsión o excicloducción del globo ocular.

Todos los músculos estan envueltos en la fascia muscular que lanza expansiones a la órbita y a los músculos adyacentes constituyendo septos intermusculares que forman el llamado cono muscular al cual contribuye la cápsula de Tenon. En la motilidad ocular y en el mantenimiento del globo ocular en su posición intervienen la grasa y fascias orbitarias ademas de dos estructuras denominadas ligamento suspensorio de Lockwood y el ligamento transverso superior o de Whitnall.

Los músculos sinergistas son los pertenecientes al mismo ojo que colaboran en el mismo movimiento, los músculos antagonistas los que realizan una acción opuesta en el mismo ojo y los músculos yunta o agonistas contralaterales son los que colaboran en el mismo movimiento en ambos ojos. La contracción de estos músculos se rige por dos leyes fundamentales :

- Ley de Sherrington o de la inervación recíproca. Cuando un músculo recibe un impulso de contracción, su antagonista homolateral recibe un impulso de relajación de igual intensidad.

. Ley de Hering o de igualdad inervacional. Los impulsos motores tienen la misma intensidad en los músculos yunta de ambos ojos siendo esta intensidad determinada por el ojo fijador.

4.- ANEJOS OCULARES

4.1.- ÓRBITA.

La órbita es una estructura ósea piramidal de cuatro caras, de base anterior, vértice posterior y eje hacia atrás y medial.

4.1.1.- Base de la órbita.

Corresponde a la abertura orbitaria y es una estructura cuadrangular con un reborde formado por la cresta lagrimal de la apófisis frontal del maxilar superior, el hueso frontal y la apófisis frontal del zigomático.

4.1.2.- Vértice de la órbita.

Varía según los autores. Algunos lo sitúan en la hendidura esfenoidal que está limitada por el cuerpo, el ala mayor y el ala menor del esfenoides mientras que otros autores lo situan en el agujero óptico que esta situado entre las dos raices del ala menor del esfenoides y su cuerpo y a traves del cual pasan a la órbita el nervio óptico y la arteria oftálmica.

4.1.3.- Pared superior o techo de la órbita.

Esta formado casi por completo por la placa orbitaria del hueso frontal menos en la parte posterior que esta formada por la cara inferior del ala menor del esfenoides.En su porción anterolateral encontramos la fosa lagrimal en la que se aloja la porción orbitaria de la glándula lagrimal.

4.1.4.- Pared inferior o suelo de la órbita.

Esta formado principalmente por la cara orbitaria del hueso maxilar y por el hueso zigomático. En su ángulo posteromedial existe una pequeña zona triangular formada por la apófisis orbitaria del hueso palatino. En ella encontramos la hendidura esfenomaxilar que está limitada por arriba por el ala mayor del esfenoides, por abajo por el maxilar y la apófisis orbitaria del hueso palatino y lateralmente por el hueso cigomático o la sutura cigomáticomaxilar. En esta pared encontramos el surco, conducto y agujeros infraorbitarios.

4.1.5.- Pared medial de la órbita.

La mayor parte de esta pared se esta formada por la lámina orbitaria del etmoides que por arriba se articula con el borde medial de la lámina orbitaria del hueso frontal, por debajo con la cara orbitaria del maxilar y la apofisis orbitaria del hueso palatino. Por detrás se articula con el cuerpo del esfenoides que forma la parte más posterior de la pared medial de la órbita. Esta limitada por delante por la cresta lagrimal anterior situada en la apófisis frontal del maxilar. Por detrás de esta cresta el maxilar se articula con el hueso lagrimal para formar la fosa lagrimal que se va a comunicar con la fosa nasal a través del canal nasolagrimal.

4.1.6.- Pared lateral de la órbita.

Es la más gruesa y esta formada por la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides y, por delante, con la cara orbitaria de la apófisis frontal del hueso zigomático que presenta las aberturas de los condutillos para los nervios zigomaticofacial y zigomaticotemporal. Anteriormente esta pared se continua con el techo de la orbita pero por detrás está separada de este por la hendidura esfenoidal. A través de ella pasan el III, IV y VI pares craneales, nervio lagrimal, nervio frontal, rama meníngea de la arteria lagrimal, ramas terminales del nervio oftálmico, nervio nasociliar, venas oftálmicas y la inconstante rama orbitaria de la arteria meníngea media.

4.2.- APARATO LAGRIMAL.

La porción acuosa de la película lagrimal representa el 90% de la misma y está formada por la secreción de la glándula lagrimal principal y las glándulas lagrimales accesorias. La primera se halla situada en la fosa lagrimal formada por una depresion de la lámina orbitaria del frontal en el ángulo superoexterno de la órbita. Las glándulas lagrimales accesorias se encuentran incluidas en el espesor de la conjuntiva. Estas últimas son las responsabes de la secreción lagrimal basal mientras que la glándula lagrimal principal lo es de la secreción secreción lagrimal refleja. La porción mucosa de la película lagrimal esta segregada por glándulas unicelulares que se encuentran incluidas en el espesor de la conjuntiva: las celulas caliciformes. La porción lipídica de la película lagrimal esta segregada por las glándulas de Meibomio y de Zeiss que estan incluidas en el espesor de los párpados.

La película lagrimal forma una capa que recubre la cara anterior de la córnea y conjuntiva y que se acumula en mayor medida en las proximidades del borde libre palpebral formando los rios lagrimales superior e inferior. Estos confluyen el la porción nasal de la conjuntiva formando el lago lagrimal. A partir de aquí la lagrima se introduce en los puntos o agujeros lagrimales que son unos pequeños orificios situados sobre los tubérculos lagrimales. Estos son unas pequeñas prominencias del borde libre palpebral en su extremo nasal. Los agujeros lagrimales se abren a los canalículos lagrimales superior e inferior que se dirigen medialmente para confluir en el canalículo lagrimal comun que va a conducir la lagrima hasta el saco lagrimal que se encuentra alojado en la fosita lagrimal de la pared medial de la orbita. A partir de aqui la lagrima es conducida hasta el meato nasal inferior por el conducto lagrimonasal que atraviesa la apofisis frontal del maxilar superior. A la salida de esste conducto nos encontramos la válvula de Krause.

4.3.- CONJUNTIVA.

La conjuntiva es una membrana mucosa transparente que recubre la parte anterior del globo ocular y la cara posterior de los párpados. Se inserta fuertemente en los 360º del limbo esclerocorneal respetando totalmente la superficie corneal. La porción que recubre el globo ocular se le denomina conjuntiva bulbar. Antes de saltar a recubrir la cara interna de los párpados la conjuntiva forma los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. La conjuntiva palpebral se divide en la conjuntiva del borde libre o marginal, conjuntiva tarsal que se une de manera estrecha al tarso palpebral y conjuntiva orbitaria que es una estrecha franja de conjuntiva entre la conjuntiva tarsal y la del fondo de saco. Cerca del margen medial existe una formación carnosa epidermoide denominada carúncula.

Histológicamente es una superficie mucosa tapizada de un epitelio plano, poliestratificado y no queratinizado que recubre el estroma conjuntival en su mayoría formado por tejido conjuntivo laxo. En este estroma encontramos incluidas células caliciformes, que son las encargadas de la formación de la capa mucosa de la película lagrimal, las glándulas lagrimales accesorias que son responsables de la secreción acuosa basal, y abundantes células del sistema inmunocompetente. Este tejido linfoide conforma la parte más superficial del estroma formando una capa adenoide mientras que la porción mas profunda del estroma es tejido fibrovascular.

4.4.- PÁRPADOS.

Los párpados son unos repliegues que recubren la abertura anterior de la órbita. Cubren completamente el globo ocular protegiendolo, manteniendo la película lagrimal precorneal y evitando la estimulación visual durante el reposo. La capa mas externa es la piel que a este nivel es extremadamente fina debido a un escaso tejido celular subcutáneo. La capa muscular está formada por el músculo orbicular de los párpados cuya función es el cierre palpebral y esta inervado por el nervio facial, el músculo elevador del parpado superior cuya función es la elevación palpebral y esta inervado por el III par craneal y el músculo de Müller que contribuye también a la elevación palpebral y esta inervado por el simpático. Tienen un esqueleto de tejido fibroso denso denominado tarso palpebral, en el interior del cual se alojan las glándulas de Meibomio. La capa mas interna es la conjuntiva palpebral. En el borde libre palpebral encontramos las pestañas a las cuales se encuentran asociadas las glándulas de Zeiss, los agujeros de salida de las glándulas de Meibomio y las glándulas de Moll. Las glándulas de Zeiss son glándulas sebáceas modificadas que están asociadas al folículo piloso de la pestaña y las glándulas de Moll son glándulas sudoríparas modificadas que pueden drenar al folículo piloso o directamente al borde libre palpebral.