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FARMACOLOGIA SANGUINEA

Fases de la hemostasia: hemostasia primaria (vascular y plaquetaria), coagulación (factores de la coagulación, vías intrínseca y extrínseca), fibrinolisis (papel de la plasmina)

HEPARINAS

Polisacáridos sulfonados de caracter ácido y elevado peso molecular.

1.    Heparinas no fraccionadas (Heparina sódica, heparina cálcica):

Acciones farmacológicas y mecanismo de acción:

       Acción anticoagulante: Acelera la reacción de la antitrombina III (AT III) con los factores IIa (trombina) y otros (particulármente el Xa), inactivándolos. Acciones adicionales a dosis altas. Control de la dosificación mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).

Farmacocinética: Administración i.v. ó s.c. No atraviesa la barrera placentaria. Captación por el endotelio y los monocitos (procesos saturables) y eliminación vía renal.

Usos clínicos: Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Otros usos: Angina inestable, cirugía cardiaca y vascular, otros.

Efectos adversos: Hemorragia (antídoto: sulfato de protamina). Trombocitopenia. Osteoporosis y alopecia tras tratamientos prolongados.

2.-  Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular: (dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina, otras). Todas con similares características y eficacia.

Diferencias con la heparina no fraccionada:

       Facilitan la inhibición por AT III del factor Xa, pero no del IIa.

       Administración exclusivamente por vía subcutánea. Tienen mayor biodisponibilidad y semivida plasmática. No requieren determinación de TTPA.

       No demostrado menor riesgo de trombocitopenia y de osteoporosis.

3.-  Alternativas a la heparina: antitrombínicos (hirudina, lepirudina, argatrobán), papel en la trombopenia inducida por heparina. Anti-X (fondaparinux, pentasacárido, acción en ATIII, no controles).

ANTICOAGULANTES ORALES

Los principales representantes son: Acenocumarol y warfarina.

       Acción anticoagulante: Interfieren con la acción de la vitamina K, inhibiendo la carboxilación hepática de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Sólo se produce in vivo y con periodo de latencia. Control mediante el tiempo de protrombina y la razón normalizada internacional (INR): niveles deseables.

Farmacocinética: Activos por vía oral. Alto grado de unión a las proteínas plasmáticas. Atraviesan la placenta y pasan a leche materna. Marcado metabolismo hepático. Larga vida media de eliminación plasmática y aún más larga vida media biológica.

       Interacciones: Muy frecuentes. Farmacocinéticas: inductores o inhibidores enzimáticos, desplazamiento de proteínas plasmáticas. Farmacodinámicas: ingestión de vitamina K, antiagregantes plaquetarios, alteración de la flora intestinal. Papel de la dieta y de la patología intestinal y hepática.

       Contraindicaciones: Hemorragia activa, embarazo, etc Efectos adversos: Hemorragias, trastornos gastrointestinales, necrosis cutánea, otras. Riesgo de teratogénesis y hemorragias en el recién nacido. Antídoto: Vitamina K (tarda varias horas en actuar). Plasma.

       Nuevos anticoagulantes orales: Ximelagatran (profármaco de melagatran). Efecto antitrombínico. No controles ni interacciones. Estudios prelimeinares fase III.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Papel de las plaquetas en la hemostasia. Mecanismos implicados: adhesión, activación y agregación plaquetaria.

1. Antiagregantes de uso ambulatorio:

A) Inhibidores de la ciclooxigenasa:

- Ácido acetilsalicílico: Inhibición irreversible de la enzima. Efecto predominante en las plaquetas a dosis bajas. Patrón de comparación del resto de antiagregantes. Molestias gástricas como principal efecto indeseable. Riesgo de hemorragias.

- Otros: Triflusal: Características similares al anterior. Menos estudiado

B)  Agentes que antagonizan la activación plaquetaria inducida por el ADP:

- Ticlopidina: Bloquea la respuesta plaquetaria dependiente de ADP y altera la fijación del fibrinógeno a los receptores GP IIb/IIIa. Larga vida media de eliminación. Efectos indeseables frecuentes. Riesgo de alteraciones hematológicas.

- Clopidogrel: Parecido a la ticlopidina pero mejor tolerado

C) Inhibidores de la fosfodiesterasa:

- Dipiridamol: Inhibe la fosfodiesterasa y aumenta la concentración de AMPc y GMPc intraplaquetario. Acción vasodilatadora. Frecuentes efectos indeseables. Uso junto a otros antiagregantes.

2. Antiagregantes de uso hospitalario:

1.  Características comunes: Administración i.v. exclusiva. Usos restringidos a patologías graves. Riesgo alto de hemorragias.         

2.  Bloqueantes de los receptores de GP IIb/IIIa: Abciximab: Anticuerpo monoclonal. Riesgo de reacciones alérgicas. Eptifibátida y tirofiban: Antagonistas competitivos del receptor de GP IIb/IIIa. Gran utilidad en síndromes coronarios agudos.

3.  Activadores del receptor de prostaciclina: Epoprostenol (prostaciclina) e iloprost: Aumentan la concentración de AMPc intracelular. Problemas por vasodilatación excesiva

Aplicaciones terapéuticas de los antiagregantes plaquetarios: Prevención del infarto de miocardio en pacientes con angina inestable o infarto previo. Prevención de tromboembolismo en accidente isquémico cerebrovascular, claudicación intermitente, diálisis, circulación extracorporea, otros.

FIBRINOLÍTICOS

Principales fármacos: Estreptoquinasa, anistreplasa (estreptoquinasa + plasminógeno acilado), uroquinasa, alteplasa y reteplasa.

Farmacocinética: Administración por vía intravenosa. Corta vida media de eliminación (excepto anistreplasa y reteplasa)

Mecanismo de acción: Activación del paso de plasminógeno a plasmina.

Indicaciones: Tratamiento precoz del infarto agudo de miocardio. Otras.

Efectos indeseables: Hemorragias (antídoto: antifibrinolíticos). Generación de anticuerpos frente a estreptoquinasa.

ANTIFIBRINOLÍTICOS

Ácidos tranexámico y e-aminocapróico:

Impiden la fijación del plasminógeno y la plasmina a la fibrina. Administración oral, i.v. o mediante enjuagues bucales. Eliminación renal sin metabolizarse.

Utilidad en la prevención de diversos tipos de hemorragias. Otros usos.

Efectos indeseables: Nauseas y diarreas, otros (menores con el ácido tranexámico). Ácido e-aminocapróico contraindicado en embarazo

FARMACOLOGÍA DE LA SERIE ROJA

Clasificación de las anemias: microcíticas, macrocíticas, normocíticas. Relación con su etiología y posible tratamiento.

            1.- Tratamiento de las anemias por déficit de hierro. Ferropenia: diagnóstico. Regulación del metabolismo del Fe: papel de las proteínas receptoras y de depósito. Metabolismo del Fe: absorción, transporte, función, depósito y eliminación. Causas de ferropenia.

         Preparados de Fe. Oral: sulfato ferroso, otros. Factores que intervienen en la absorción. Efectos indeseables. Intoxicación: tratamiento con desferroxamina. Parenteral: dextrano, gluconato, hierro sucrosa. Indicaciones. Efectos adversos.

           2.- Tratamiento de las anemias por déficit de vitamina B12 y/ó ácido fólico. Estructura química. Papel en la síntesis de ADN y en el proceso de mielinización. Sintomatología de las anemias megaloblásticas. Metabolismo del ácido fólico (mono y poliglutamatos) y de la vitamina B12 (papel del factor intrínseco y de las proteínas de transporte). Causas de su deficiencia: importancia de las reservas. Fármacos antagonistas.

         Preparados de ácido fólico y vitamina B12. Indicaciones y vías de administración. Toxicidad escasa. Riesgo de enmascarar déficit de vit B12 con ácido fólico.

           3.- Tratamiento de las anemias normocíticas. Tipos. Papel e indicaciones de la eritropoyetina. Fisiología y mecanismo de acción en la eritropoyesis. Indicaciones (profilaxis en cirugía, insuficiencia renal, otras anemias), características farmacológicas y efectos adversos.

FARMACOLOGÍA DE LA SERIE BLANCA

           Recuerdo fisiológico de la hematopoyesis. Papel de los factores estimulantes de colonias (G-CSF: filgrastim, lenograstim) y GM-CSF (molgramostin).

Mecanismo de acción, indicaciones, administración iv ó sc, y efectos adversos (en general, leves; mayor toxicidad GM-CSF).

OTROS FÁRMACOS USADOS EN ONCO-HEMATOLOGÍA

Antineoplásicos (ácido trans-retinoico, ATRA), inmunomoduladores (corticoides, ciclosporina A, micofenolato, tacrolimus, interferon).

Acs monoclonales (rituximab, antiCD33, antiCD52, etc), otros antitumorales (STI571, imatinib).