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Bases Farmacológicas de las Reacciones Adversas a los Fármacos y de las Interacciones Medicamentosas*

Prof. Dr. Carlos M. Baratti, Mariano M. Boccia

Bases Farmacológicas de las Reacciones Adversas a los Fármacos

Ya que el paciente sólo debe obtener beneficios de ella, a pesar de los riesgos que afronta, riesgos que en la mayoría de los casos no puede evitar por cuenta propia, los involucrados en la prescripción y el dispensado de los F están obligados por razones éticas, morales y legales a conocer acabadamente los términos de la ecuación riesgos/beneficios y su "cinética", para obrar en consecuencia.

Definiciones Básicas de las RA y Certidumbre de sus Orígenes

Todo efecto desarrollado de manera no intencional y que ocurre a los niveles de dosis normalmente utilizados y que tiene un vínculo con las propiedades farmacológicas del medicamento administrado con un propósito definido.

Cualquier efecto médico desfavorable que pueda presentarse durante el curso de un tratamiento con un medicamento pero que no necesariamente guarda una relación causal con dicho tratamiento.

Toda noxa o respuesta no intencional hacia una droga que tiene lugar ante el empleo de dosis farmacológicamente aceptables y con propósitos de profilaxis, tratamiento o diagnóstico, o bien para modificar a una función fisiológica.

Si la naturaleza y/o severidad de la RA va más allá de lo esperado en cuanto a las estipulaciones oficiales para su empleo, o no condice con sus características farmacológicas, estamos frente a una Reacción Adversa Inesperada.

Información que se reporta acerca de una posible relación causal entre un evento adverso y el empleo de una droga; relación no conocida o incompletamente documentada. En general, se requiere más de un informe para generar una alerta, aunque ello dependerá de la seriedad del evento y de la calidad y fiabilidad de la información reportada.

Categorías Causales de las Reacciones Adversas cuando éstas son sospechadas

Un evento clínico o bioquímico-clínico (corroborable vía laboratorio) anormal, el cual ocurre dentro de un margen temporal compatible con la administración de la droga en cuestión y que no puede ser explicado por el trastorno clínico concurrente (enfermedad) o por la presencia simultánea de otra(s) droga(s). La suspensión del tratamiento farmacológico debería producir una mejora plausible de la sintomatología clínica asociada al primitivo empleo del F en cuestión. Los eventos deben ser definidos farmacológicamente o fenológicamente.

Es también un criterio de "certeza" pero de menor solidez que el anteriormente definido. En este caso, la suspensión del tratamiento sólo podría producir una mejoría razonable de la sintomatología clínica asociada el empleo del F. Así, la información derivada de ésta "operación" no es un requerimiento absoluto para alertarnos acerca de una reacción adversa.

Un evento clínico que involucra también a una alteración bioquímico-clínica, el cual ocurre dentro de un margen temporal compatible con la administración de la droga en cuestión, pero que también podría ser explicada por el trastorno clínico subyacente o por la presencia concurrente de otros F. En general, puede no saberse que ocurre ante la suspensión del tratamiento farmacológico, o bien dicha información es confusa.

Un evento clínico y/o bioquímico clínico que guarda una relación temporal con la farmacoterapia; relación que sin embargo torna improbable un vínculo causal entre ambas situaciones, y nos sugiere que el trastorno fisiopatológico que está siendo tratado, o la presencia de otras drogas, podría constituirse como explicaciones más plausibles.

El evento clínico y/o bioquímico clínico reportado como RA debe ser ratificado.

La situación reportada como RA no puede ser juzgada debido a que se carece de suficiente información, la misma es contradictoria o no es factible verificarla adecuadamente.

Seriedad / Severidad de las RA

Una RA es seria, cuando de manera independiente de la dosis administrada del F en cuestión es capaz de:

El término severo describe la intensidad ("severidad") de un evento de la naturaleza que aquí nos ocupa y en términos prácticos (cargados de subjetividad) se establecen "grados de severidad": leves, moderados y severos. Repárse en que una reacción "severa" podría no ser "seria".

Tipos de Reacciones Adversas

Si en todo momento tenemos presente los perfiles farmacológicos (pluralizar nuestros conceptos en este sentido, reducirá la comisión de errores por omisión) de un fármaco, las RA inducidas por este podrían ser una consecuencia "casi natural" de su farmacología intrínseca, aunque su severidad no sea deseada.

Las RA pueden ser de origen idiopático (esencial) o alérgico, bizarras en carácter y esencialmente impredecibles. Algunas son consecuencia de las acciones citotóxicas de la droga y/o sus metabolitos. Otras tienen orígenes más obscuros, o bien obedecen a trastornos de naturaleza genética. A su vez, los F podrían causar alteraciones del genoma que no se pondrían en evidencia al nacimiento del sujeto, pero se expresaría en una segunda generación. También son conocidos los efectos teratogénicos inducidos por F. Debe siempre tenerse presente que algunas RA podrían derivar de los efectos inducidos por los excipientes que, por diversas razones, son parte del medicamento administrado.

El abuso de drogas (excepto cuando el mismo se ha originado en una adecuada prescripción inicial), los efectos inducidos por el consumo accidental o con propósitos suicidas, no califica, en cuanto a sus consecuencias, como RA. Sí se toman como RA aquellos efectos adversos de los F prescriptos y/o dispensados de manera inapropiada y/o innecesaria. Este punto merece ser profundamente reflexionado, en especial de cara a la multitud de ofertas acerca de "nuevos fármacos". Por último, no debe pensarse que cada evento que acompaña el empleo de un F y que escapa en mayor o menor grado al efecto primario que persigue la terapia se constituye por sí mismo en una RA. Así, algunos efectos que no son los principales de la farmacoterapia podrían ser "bienvenidos". Por ejemplo, la euforia que se asocia, en algunos pacientes, al empleo de los analgésicos opiáceos, podría adicionarse al valor terapéutico intrínseco que estas substancias poseen. Sin embargo, tengamos en cuenta que ese mismo efecto euforizante contribuye al potencial adictivo de los opiáceos en otras circunstancias.

Determinantes de las Reacciones Adversas

Tenga siempre presente:

Si bien frente al empleo de los medicamentos todo tipo de población afronta riesgos que son típicos a partir de su propia condición, los pacientes de edad avanzada y aquellos que reciben una medicación crónica, son ciertamente los más vulnerables.

Reflexionemos acerca de las responsabilidades que nos competen al respecto y de la labor de esclarecimiento que podemos y debemos realizar para beneficio de nuestros pacientes.

 

Bases Etiológicas de las Reacciones Adversas

Interacciones Farmacológicas de Importancia Clínica

Tengamos presente que:

Mecanismos de las Interacciones Farmacológicas

Se resumen los posibles mecanismos que subyacen en las IF, teniendo en cuenta que éstas pueden tener lugar tanto in vitro como in vivo.

A pesar de que se trata de un problema que debe ser encarado desde un punto de vista farmacotécnico, haremos un breve comentario con relación a las interacciones in vitro. Es obvio que se trata de aquellas que ocurren fuera del organismo y por lo tanto comprenden a las interacciones entre drogas debidas a incompatibilidades farmacéuticas (ej. Interacción D-D en una infusión iv), interacciones entre una D con su sistema de envasado (ej. Interacción D-bolsa de infusión), interacciones entre drogas y material de laboratorio e interacciones entre drogas debidas a alteraciones de la formulación.

Las interacciones in vitro invariablemente conducen a una reducción de la biodisponibilidad (y por ende de la eficacia) durante la administración del F en cuestión.

Interacciones Farmacológicas in vivo

Al igual que los expresado para las RA, deben tomarse en cuenta las influencias que ejercen: edad, sexo, factores genéticos, estados fisiológicos (embarazo) y la propia enfermedad que está siendo tratada.

A modo de resumen y como una reflexión. En un estudio realizado sobre un total aproximado de 31000 pacientes hospitalizados, el 3.7% de ellos presentaron "injurias" debidas a sus terapias (Leope y col., 1991. The nature of adverse events in hopitalized patients. New England J. Medicine, 324, 377). De esas injurias, el 19% fueron causadas por fármacos, constituyéndose así en el grupo más común de reacciones adversas.

La expresión relación riesgo/beneficio es utilizada usualmente como un término vinculado al empleo de los fármacos. Balancear los riesgos y los beneficios en el contexto que nos ocupa, es un ejercicio complejo. Usualmente los riesgos que conlleva el empleo de los fármacos, son totalmente diferentes en cuanto a su naturaleza y frecuencia, comparados con los beneficios que se logran. Para un paciente individual, usualmente existe un único beneficio, pero los riesgos potenciales son múltiples. La percepción de los riesgos versus los beneficios está notablemente influenciada por el contexto en el cual ellos tienen cabida, y es posible que dicha percepción sea distinta de los reales riesgos. Sin embargo, la relación riesgo/beneficio jamás puede manejarse en términos de precisión matemática.

Asimismo, es al menos dificultoso establecer la verdadera incidencia y la significación clínica definitiva de las interacciones farmacológicas. "Los reportes clínicos representan sólo la porción visible de un iceberg y, así es sumamente difícil conocer cuan frecuentemente aquellas son la causa de fracasos terapéuticos". Por otra parte, es casi utópico pensar que podríamos estar familiarizados con todas las IF, aunque debemos prestar particular atención a los pacientes que reciben anticoagulantes, antidiabéticos, digitálicos, antihipertensivos, antiepilépticos, psicotrópicos, inmunosupresores y citotóxicos.

Por último, un capítulo de tremenda importancia y que guarda estrechas relaciones con los temas aquí resumidos, se tiene en las influencias (metodológicas y biológicas) que los F y sus interacciones ejercen sobre los parámetros bioquímico-clínicos que se determinan en el Laboratorio Bioquímico Clínico.

Bibliografía

IR Edwars. 1997. Pharmacological Basis of Adverse Drug Reactions. En: Avery´s Drug Treatment. Cap. 6, pp. 261-299 (TM Speight, NHG Holford, Eds), Adis Int. Auckland.

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MA Cos, J. Flórez. 1997. Reacciones adversas a los medicamentos. En: Farmacología Humana. Cap. 9, pp. 155-164. (J. Flórez y col. Eds). Masson SA, Barcelona.

MA Cos. 1997. Interacciones de fármacos y sus implicancias clínicas. En: Farmacología Humana. Cap. 10, pp. 165-176. (J. Flórez y col. Eds). Masson SA, Barcelona.

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A Roa. Ética y Bioética. 1998. (Andres Bello, Ed.). Santiago, Chile.